Abstrait

Objectif et méthode

La recherche sur l’émotion et la douleur a explosé. Nous passons en revue la littérature de la dernière décennie, en nous concentrant sur les liens entre les processus émotionnels et la douleur persistante.

Résultats

La recherche neurobiologique documente les processus neuronaux qui distinguent les dimensions affectives des dimensions sensorielles de la douleur, lient l’émotion et la douleur et génèrent une sensibilisation à la douleur du système nerveux central. La recherche psychologique démontre qu’une plus grande douleur est liée au stress émotionnel et à une conscience, une expression et un traitement émotionnels limités. La recherche sociale montre l’importance potentielle de la communication émotionnelle, de l’empathie, de l’attachement et du rejet.

Conclusions

Les émotions font partie intégrante de la conceptualisation, de l’évaluation et du traitement de la douleur persistante. La recherche devrait clarifier quand éliminer ou atténuer les émotions négatives, et quand y accéder, les expérimenter et les exprimer. La théorie et la pratique devraient intégrer l’émotion dans les modèles cognitivo-comportementaux de la douleur persistante.

Mots-clés: Douleur persistante, douleur chronique, émotion, modèle biopsychosocial

La douleur est le symptôme le plus courant signalé aux fournisseurs de soins de santé, est une force motrice de l’utilisation des soins de santé et de la perte de productivité, et a un impact considérable sur les personnes atteintes, leurs proches et la société en général. La douleur est un symptôme répandu non seulement dans les soins médicaux primaires et les cliniques spécialisées dans la douleur, mais aussi dans les milieux de traitement de la santé mentale et de la toxicomanie. Ainsi, il est essentiel que les psychologues se tiennent au courant de la théorie et de la recherche récentes qui informent et orientent la conceptualisation, l’évaluation et l’intervention des cas chez les patients souffrant de douleur.

Définitions, controverses et clarifications

L’Association internationale pour l’étude de la douleur définit la douleur comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des dommages réels ou potentiels, ou décrite en termes de tels dommages » (Mersky et Bogduk, 1994). Ainsi, la douleur est en partie une expérience émotionnelle, et la correspondance entre la douleur et les dommages corporels est variable. Bien que ces deux points soient largement reconnus par les experts en recherche et en pratique de la douleur, ils ne sont toujours pas pleinement appréciés dans les contextes de pratique plus générale, où la douleur est souvent traitée comme une expérience purement sensorielle reflétant les lésions tissulaires sous-jacentes. Par conséquent, il subsiste des écarts importants entre notre compréhension de la douleur persistante et la façon dont de nombreux patients sont évalués et traités. Dans cette section, nous abordons plusieurs questions controversées et délimitons les limites de notre examen.

Types de douleur

La douleur est traditionnellement dichotomisée en aiguë et chronique. En tant qu’indicateur de lésions tissulaires potentielles, la douleur aiguë peut être considérée comme une alarme adaptative, alertant la personne de s’occuper de la cause de la douleur et motivant l’action pour prévenir les lésions tissulaires, protéger la partie du corps affectée et éviter des rencontres futures similaires. Bien qu’intéressante pour certains psychologues, tels que ceux qui travaillent avec des procédures médicales douloureuses, la douleur aiguë est généralement conceptualisée, évaluée et traitée biomédicalement.

La douleur chronique ou la douleur persistante, qui est définie comme étant d’une durée d’au moins 3 mois, est plus compliquée que la douleur aiguë. En particulier, l’apprentissage se produit – des changements neurobiologiques, psychologiques et sociaux qui peuvent maintenir la douleur. L’alarme adaptative de la douleur aiguë perd une certaine efficacité, car la douleur n’est plus un indicateur fiable des lésions tissulaires, et les changements de comportement pour réduire la douleur peuvent être inadaptés (Nesse & Ellsworth, 2009). Par conséquent, les personnes souffrant de douleur persistante sont beaucoup plus susceptibles que celles souffrant de douleur aiguë de venir à l’attention des psychologues, soit dans une clinique de la douleur pour le traitement de la douleur elle-même, soit via une thérapie traditionnelle pour traiter les corrélats inadaptés de la douleur, tels que les problèmes d’humeur, la toxicomanie ou les difficultés relationnelles.

La nosologie de la douleur persistante est incohérente et évolue. Certains types de douleur sont liés à des processus pathologiques dans des tissus spécifiques, y compris la dégénérescence articulaire (arthrose), l’inflammation (par exemple, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie inflammatoire de l’intestin), la croissance tumorale (douleur cancéreuse), les nerfs endommagés (douleur neuropathique) ou l’anoxie tissulaire (drépanocytose). Il existe également un groupe hétérogène de problèmes de douleur qui ont traditionnellement été classés en fonction de l’emplacement, tels que le bas du dos, le cou, la tête, l’abdomen, le bassin et la poitrine. Ce dernier comprend des présentations de la douleur qui font partie de syndromes multi-symptômes plus larges, tels que la fibromyalgie ou le syndrome du côlon irritable.

Ces derniers syndromes et types de douleur sont particulièrement vexants parce que les études cliniques et de laboratoire n’indiquent pas de manière fiable des anomalies dans les sites tissulaires périphériques où la patLes personnes éprouvent de la douleur. En outre, bon nombre de ces conditions de douleur apparemment dissemblables co-se produisent; par exemple, il est assez courant de trouver un patient signalant des maux de tête, des douleurs abdominales et de la fibromyalgie. Un cadre conceptuel récemment élaboré fait progresser considérablement notre compréhension de ces problèmes. Le concept de « syndrome de sensibilité centrale » décrit « un groupe de syndromes qui se chevauchent et qui se chevauchent sans pathologie structurelle et qui sont liés par le mécanisme commun de sensibilisation centrale (CS) qui implique l’hyperexcitement des neurones centraux par diverses activités synaptiques et neurotransmetteurs/neurochimiques » (Yunus, 2007; p. 339). La sensibilisation centrale implique que le cerveau et la moelle épinière sont plus importants pour générer l’expérience de la douleur persistante que les tissus périphériques. La douleur centrale ou périphérique n’est pas une simple dichotomie, cependant, car les mécanismes centraux et périphériques sont impliqués dans la douleur. Par exemple, la sensibilisation centrale se développe après des lésions périphériques telles que l’arthrose (Arendt-Nielsen et coll., 2010) ou des blessures au cou (Banic et coll., 2004).

Dualisme corps-esprit et somatisation

Deux concepts connexes et controversés sont le dualisme corps-esprit et la somatisation. Le dualisme considère la douleur comme causée par des facteurs biologiques ou psychologiques, et ces processus sont distincts. Une telle pensée dualiste reste courante chez les profanes et les professionnels, et se voit, par exemple, lorsque les patients cherchent une validation organique que leur douleur « est réelle » de peur d’être considérés comme ayant des problèmes psychologiques ou « fonctionnels » et d’être accusés que la douleur est « tout dans leur tête ». Heureusement, le dualisme est de plus en plus remis en question par des modèles de douleur plus sophistiqués qui reconnaissent que les processus psychosociaux et biologiques sont étroitement intégrés, voire isomorphes – le cerveau est la base des processus mentaux. À notre avis, la douleur est sans aucun doute réelle – que des anomalies périphériques ou centrales soient trouvées – en partie parce que le cerveau est l’organe où la douleur est ressentie et modulée, et en partie, simplement parce que les gens éprouvent et signalent la douleur.

Comme défini à l’origine par Lipowski (1988), la somatisation est la tendance à expérimenter, à communiquer et à rechercher des soins pour des symptômes somatiques disproportionnés par rapport aux résultats pathologiques. Un principe clé est que les patients qui somatisent sont réticents ou incapables de reconnaître les problèmes psychologiques ou émotionnels, et leur somatisation représente une voie alternative pour communiquer leurs difficultés. La somatisation est un concept utilisé à la fois par les profanes et les professionnels pour expliquer les symptômes qui semblent disproportionnés ou excessifs. Le concept, cependant, est assez controversé, et certains ont soutenu qu’il devrait être éliminé (Merskey, 2009), en particulier parce que peu de recherches solides soutiennent la construction, et la plupart des études prétendant démontrer que la somatisation ne mesurent que les symptômes mais ne testent pas les mécanismes supposés (Crombez, Beirens, Van Damme, Eccleston et Fontaine, 2009). Nous croyons, cependant, qu’un manque de bonnes recherches n’invalide pas complètement un concept. Au contraire, un raffinement conceptuel et des tests empiriques rigoureux sont nécessaires pour déterminer si et comment les émotions influencent la douleur, afin que des approches d’évaluation et d’intervention plus puissantes puissent être développées.

États émotionnels et processus émotionnels

La recherche naissante sur la douleur et les émotions a été stimulée par un changement de théorie. Traditionnellement, l’émotion a souvent été considérée comme moins mature que la raison, et l’émotion négative comme pathologique et nécessitant un contrôle rationnel. Plus récemment, la science affective a épousé un modèle fonctionnel ou évolutif, qui considère l’émotion comme ayant le potentiel de faciliter la prise de conscience et de guider et de motiver le comportement adaptatif (Nesse & Ellsworth, 2009). Un tel point de vue sous-tend notre examen de la littérature.

Nous avons articulé une vision des émotions comme subsumant deux types distincts : les états émotionnels et les processus émotionnels (Lumley, 2010). Les états émotionnels comprennent les humeurs transitoires, les effets de plus longue durée et divers troubles émotionnels (par exemple, les troubles de l’humeur ou d’anxiété). Les processus émotionnels, en revanche, se réfèrent aux mécanismes par lesquels les émotions et générées, expérimentées et utilisées; et inclure la conscience émotionnelle, l’étiquetage, l’expression, le traitement et l’intégration. Les processus émotionnels influencent fortement les états émotionnels ainsi que la santé mentale, comportementale et physique en général. La recherche sur ces processus émotionnels est plus récente que celle sur les états émotionnels, et son application à la douleur est encore plus récente.

Notre conceptualisation des processus émotionnels est plus large que la « régulation des émotions » – une étiquette qui se réfère généralement uniquement à l’atténuation ou à la réduction de l’expérience ou de l’expression émotionnelle (Gross, 2002), plutôt qu’à la gamme plus complète de processus, y compris l’amélioration de l’awala réness, l’expérience et l’expression. Les processus émotionnels sont également plus larges que l’adaptation axée sur les émotions, qui fait référence à des stratégies volontaires ou à des actions ciblant les émotions. Des études suggèrent régulièrement que les stratégies d’adaptation axées sur les émotions sont inadaptées; Pourtant, les éléments de la plupart de ces échelles d’adaptation sont contaminés par la détresse ou l’affect négatif, ce qui entraîne une relation biaisée entre l’adaptation axée sur les émotions et la douleur ou le dysfonctionnement (Stanton, Danoff-Burg, Cameron et Ellis, 1994).

Les limites et les objectifs de cette revue

Les publications sur l’émotion et la douleur sont substantielles, ce qui nécessite que nous tracions des limites pour concentrer cette revue. En ce qui concerne la douleur, notre intérêt est la douleur persistante, en raison de sa plus grande pertinence que la douleur aiguë pour les psychologues. Pourtant, nous incluons la recherche sur la douleur aiguë induite expérimentalement lorsque de telles études sont informatives. En ce qui concerne les émotions, nous reconnaissons l’importance des états émotionnels, en particulier la dépression, l’anxiété et la colère en tant que réponses à la douleur. Mais la littérature sur ces états et troubles est plutôt substantielle, et un examen complet récent de la douleur persistante en a discuté (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs et Turk, 2007). En revanche, nous manquons de revues sur la douleur et les processus émotionnels, la modulation émotionnelle de la douleur et le rôle joué par les états émotionnels dans la recherche neurobiologique et sociale sur la douleur.

La douleur persistante est complexe et les émotions ne sont qu’un facteur contributif. Nous reconnaissons que d’autres facteurs sont importants, mais ils ne peuvent pas être couverts dans le présent examen. Ceux-ci comprennent les facteurs génétiques, les contingences et les modèles environnementaux, le comportement manifeste (par exemple, l’exercice, le déconditionnement), l’effet placebo et les cognitions. Nous reconnaissons que la distinction entre la cognition et l’émotion est ténue; la plupart des expériences émotionnelles impliquent des cognitions, telles que des croyances fondamentales, des hypothèses, des perceptions et des attentes. De plus, les constructions généralement considérées comme cognitives, comme l’auto-efficacité et la contrôlabilité, ont de grandes implications pour la douleur, mais ont été examinées ailleurs (Gatchel et coll., 2007). Il existe également de nombreux sujets qui ont des implications pour les émotions et sont liés à la douleur, tels que la psychopathologie ou les traits de personnalité; cependant, nous nous concentrons principalement sur l’étude des émotions ou des processus étroitement liés.

Il y a dix ans, plusieurs d’entre nous ont publié une revue de la littérature disponible sur la douleur et l’émotion (Keefe et al., 2001), et la recherche s’est accélérée depuis. Dans cet article, nous passons en revue les recherches sur la douleur et les émotions publiées au cours de la dernière décennie. En suivant le modèle biopsychosocial, nous commençons par la recherche sur la neurobiologie de la douleur et des émotions, car cela souligne notre point de vue selon lequel le cerveau génère et organise l’expérience psychologique et sociale et est l’organe le plus pertinent pour la douleur persistante. Nous examinons ensuite la recherche sur les processus psycho-émotionnels et la douleur, suivie des processus socio-émotionnels et de la douleur. Dans chaque domaine, nous examinons plusieurs sujets et présentons des études illustratives. En raison du volume de la recherche, cette revue n’est pas exhaustive; nous fournissons plutôt un échantillon représentatif de la littérature. À la fin de l’article, nous soulignons plusieurs limites et orientations de recherche futures, puis résumons et offrons des implications cliniques.

Neurobiologie, émotions et douleur

Cette décennie a vu une croissance substantielle de la recherche neurobiologique sur la douleur et l’émotion. Il y a eu un développement continu de paradigmes antérieurs tels que la lésion, la stimulation et l’intervention pharmacologique du système nerveux central (SNC) des animaux, et de nouvelles approches utilisant l’imagerie cérébrale. Dans cette section, nous examinons les résultats sur les processus sous-jacents aux composants sensoriels et affectifs de la douleur, la sensibilisation centrale des voies de la douleur, les processus cérébraux reliant la douleur et les émotions, et la recherche en imagerie qui élucide la base neuronale des émotions et de la douleur.

Dimensions sensorielles et affectives de la douleur

Il a été soutenu que l’expérience de la douleur humaine est composée de trois dimensions (Melzack & Casey, 1968). La dimension sensori-discriminante identifie l’emplacement, le moment et les caractéristiques physiques (p. ex., mécanique, chimique, chaleur) du stimulus nocif et incite à des réflexes de sevrage pour prévenir ou limiter les lésions tissulaires. La dimension affective-motivationnelle, qui est la plus étroitement liée à l’émotion, sous-tend le désagrément associé à l’exposition à un stimulus nocif et active des comportements défensifs tels que l’évasion et la récupération, qui permettent à l’individu de faire face au stimulus nocif. Enfin, la dimension cognitivo-évaluative influence l’évaluation des significations et des conséquences d’une blessure ou d’une douleur.

Les deux premières dimensions sont soutenues par des systèmes neuronaux séparés mais parallèles. Le système de douleur latérale, qui supports la dimension sensori-discriminante de la douleur, a des axones qui montent latéralement dans le tractus spinothalamique de la moelle épinière, synapse dans les noyaux latéraux du thalamus, et finalement projetés vers le cortex somatosensoriel primaire. Le système de douleur médiale, qui soutient la dimension affective-motivationnelle de la douleur, provient de neurones dont les axones se projettent médialement dans le tractus spinothalamique dans le cordon et le tronc cérébral et la synapse dans les noyaux thalamiques médiaux avant de se projeter vers un certain nombre de régions, y compris le cortex cingulaire et le système limbique. Ce système de douleur médiale sous-tend l’affect de la douleur (Vogt & Sikes, 2000) et fournit une « coloration émotionnelle » aux stimuli douloureux (Rome et Rome, 2000).

Les études expérimentales et cliniques soutiennent la distinction entre les systèmes de douleur médiale et latérale. Par exemple, Kulkarni et al. (2005) ont constaté que le fait de diriger les gens à faire attention à l’emplacement d’un stimulus nocif activait le cortex somatosensoriel primaire, tandis que l’attention au désagrément du stimulus nocif activait le système de douleur médiale. Les dommages au système de douleur latérale rendent difficile la localisation ou la description des caractéristiques physiques de la douleur; cependant, une expérience désagréable persiste (Ploner, Freund et Schnitzler, 1999). Les personnes dont la douleur est traitée en détruisant une partie du système de douleur médiale (par exemple, le cortex cingulaire ou le thalamus médial) signalent un soulagement de la composante affective de la douleur, mais aucune perte de discrimination sensorielle. De telles observations ont influencé la pratique clinique. Par exemple, la destruction des composants corticaux et thalamiques du système de douleur médiale comme traitement de la douleur intraitable a retrouvé une certaine popularité (Romanelli, Eposito et Adler, 2004).

Sensibilisation centrale et effet sur la douleur

La douleur persistante semble être médiée par la plasticité neuronale ou la sensibilisation, en particulier dans le système de douleur médiale. Le thalamus médial est le principal relais de l’entrée nociceptive vers le cortex cingulaire antérieur, et la stimulation persistante de cette voie par la douleur dans les tissus périphériques modifie les neurones dans le cortex cingulaire (Shyu & Vogt, 2009; Zhuo, 2007). Ainsi, la douleur persistante, en particulier lorsqu’elle est initiée par une lésion périphérique ou une stimulation, est associée à des changements à long terme dans la morphologie, la neurochimie et l’expression des gènes dans le cortex cingulaire antérieur, qui contribuent au maintien et à l’exacerbation de la douleur (Cao et coll., 2009). Une telle sensibilisation centrale se caractérise par une réponse accrue de la douleur aux stimuli normalement douloureux (hyperalgésie), une diminution du seuil de douleur aux stimuli normalement non douloureux (allydonia) et une augmentation de l’activité spontanée (douleur spontanée).

Le système de douleur médiale se projette également sur un certain nombre de sites sous-corticaux qui sont la clé des émotions, y compris l’amygdale, l’hypothalamus et le gris périaqueductal. Par exemple, l’amygdale est activée pendant la douleur arthritique persistante, mais pas la douleur expérimentale aiguë (Kulkarni et coll., 2007). Chez le rat, la sensibilisation induite par la douleur des neurones dans l’amygdale contribue à l’effet persistant de la douleur associé à l’arthrite (Neugebauer, Galhardo, Maione et Mackey, 2009). Comme on pouvait s’y attendre, la lésion ou l’injection de morphine dans l’amygdale supprime les réponses émotionnelles des rats à un stimulus douloureux (Nandigama et Borszcz, 2003).

La douleur périphérique induit également des changements dans les neurones projetant de l’amygdale basolatérale au cortex préfrontal médian. Ces projections sont impliquées dans des processus cognitifs et émotionnels tels que la prise de décision fondée sur des valeurs; par exemple, éviter les choix risqués en faveur d’un comportement adaptatif et axé sur les objectifs (Kouneiher, Charron et Koechlin, 2009). La sensibilisation à ces projections dans un modèle d’arthrite chez le rat a désactivé le cortex préfrontal médian et altéré la prise de décision (Ji et coll., 2010). Des études sur des personnes atteintes du syndrome douloureux régional complexe ou de maux de dos ont révélé une altération de la performance des tâches de prise de décision émotionnelle qui ressemble à celle des patients présentant des lésions dans leur cortex préfrontal (Apkarian et al., 2004).

Les changements dans les neurones projetés de l’amygdale basolatérale à l’hypothalamus ventromédian contribuent également à l’augmentation à long terme de la douleur. La division dorsomédiale de l’hypothalamus ventromédian organise des comportements défensifs innés aux menaces, y compris la douleur (Braz, Nassar, Wood et Basbaum, 2005). La stimulation de cette structure chez le rat provoque des comportements émotionnels semblables à ceux de la douleur, et la manipulation de neurotransmetteurs inhibiteurs dans cette structure modifie la réponse émotionnelle des rats à un choc douloureux (Borszcz, 2006). De plus, l’allumage partiel de l’amygdale basolatérale chez le rat génère une sensibilisation à long terme des neurones de cette structure, ce qui est corrélé à l’augmentation de leur réponse affective aux chocs douloureux (Borszcz & Spuz, 2009). Cette forme de cenLa sensibilisation trale peut contribuer à la douleur persistante de la fibromyalgie, par exemple, parce que les personnes atteintes de cette maladie ont des réactions défensives accrues à des stimuli menaçants (Bartley, Rhudy et Williams, 2009).

Liens neurobiologiques entre la douleur et les états émotionnels

Le cerveau soutient une interaction cyclique complexe entre la douleur et des états émotionnels spécifiques. Il existe un circuit sous-cortical qui régit les réponses défensives, et ce circuit implique le traitement inconscient des stimuli qui sous-tendent les états émotionnels associés à une douleur persistante. Lorsqu’il est dérégulé, ce circuit défensif sous-cortical interagit avec le cortex cérébral et produit l’expérience consciente de la peur et de l’anxiété ainsi que l’évaluation et la rumination sur les conséquences de la douleur ou de la blessure, y compris la peur de la douleur (Johnson, Nolen-Hoeksema, Mitchell et Levin, 2009). Ainsi, l’activation soutenue de ces sites corticaux par le circuit de défense sous-cortical dérégulé peut contribuer à des réactions émotionnelles secondaires associées à la douleur, qui peuvent ensuite contribuer à d’autres souffrances et incapacités (Ericsson et al., 2002). En outre, les projections réciproques du cortex vers le circuit de défense sous-cortical peuvent exacerber ou inhiber le dérèglement, ce qui suggère que les processus conscients modulent la peur, la souffrance et le handicap (Shin & Liberzon, 2010).

La peur et l’anxiété influencent la douleur, mais ces deux états émotionnels le font très différemment. La peur est suscitée par une menace présente ou imminente et motive les réactions défensives telles que l’évasion. En revanche, l’anxiété découle de l’anticipation de la menace et se caractérise par une hypervigilance et des réponses défensives passives. La recherche montre que la peur d’un stimulus externe peut inhiber la douleur chez les humains et les animaux par l’activation d’opioïdes endogènes, tandis que l’anxiété augmente la douleur (Rhudy et Meagher, 2000). Pourtant, des expériences de peur répétées peuvent provoquer une anxiété d’anticipation, contribuant ainsi à une douleur persistante. Par exemple, les rats exposés au stress de la natation, à la défaite sociale, aux environnements nouveaux, au froid, au bruit fort ou à la contention présentent une augmentation à long terme de la sensibilité à la douleur (Andre et coll., 2005; Khasar, Green et Levine, 2005; Suarez-Roca, Leal, Silva, Pinerua-Shuhaibar et Quintero, 2008), mais prétraiter ces animaux avec du diazépam pour réduire l’anxiété prévient cette augmentation de la douleur induite par le stress (Andre et al., 2005). Chez les personnes, une sensibilité accrue à la douleur est observée lorsque les gens s’attendent à une douleur, ce qui s’accompagne d’une augmentation de l’activité neuronale dans le cortex cingulaire antérieur (Benedetti, Lanotte, Lopiano et Colloca, 2007). Comme pour les animaux, l’administration de diazépam réduit à la fois l’anxiété d’anticipation et la sensibilisation à la douleur (Benedetti, Amanzio, Vighetti & Asteggiano, 2006).

Contrairement aux effets de l’anxiété sur l’augmentation de la douleur, les états émotionnels positifs réduisent généralement la douleur. Les substrats neuronaux qui sous-tendent le renforcement contribuent à la suppression de la douleur, probablement en réduisant la détresse qui accompagne la douleur – un phénomène appelé « analgésie affective » (Franklin, 1998). L’activation de certains neurones dopaminergiques sous-tend le renforcement produit par la nourriture, l’eau, les interactions sexuelles et les drogues d’abus. L’activation de ce système supprime les réactions émotionnelles à la douleur (Kender, Harte, Munn et Borszcz, 2008) et est positivement corrélée avec l’induction d’une analgésie placebo et des cotes d’humeur positives pendant le placebo (Zubieta et Stohler, 2009). De plus, l’activation des circuits de récompense cérébrale contribue à l’état émotionnel positif créé par la musique agréable, qui réduit la douleur grâce à des mécanismes pouvant impliquer une inhibition de l’amygdale (Blood & Zatorre, 2001). La réduction de la douleur associée à la visualisation de photos d’un partenaire romantique ou à l’orgasme est également associée à l’activation du circuit de récompense de la douleur (Bianchi-Demicheli et Ortigue, 2007; Younger, Aron, Parke, Chatterjee et Mackey, 2010). Fields (2007) a proposé que la récompense ou les émotions positives sont liées à l’analgésie de la douleur, en partie par le biais d’opioïdes agissant sur un circuit mésostriatal dopaminergique. Les opioïdes suppriment les réponses à divers stimuli nocifs, y compris la douleur, en présence d’une motivation contradictoire, comme la faim ou le sexe. La recherche soutient ce modèle en démontrant que la quantité de soulagement ressentie lorsqu’un stimulus douloureux aigu se termine est corrélée positivement avec le degré d’activation de ce circuit de récompense cérébrale (Baliki, Geha, Fields et Apkarian, 2010).

Imagerie cérébrale, processus émotionnels et douleur

Une dernière catégorie de recherche neurobiologique sur la douleur et l’émotion utilise des études d’imagerie pour démontrer les voies cérébrales qui lient la douleur et les processus liés aux émotions. Chez les patients atteints du syndrome du côlon irritable, induire de la douleur en distensant le rectum active le cort cingulaire antérieurex, et le degré d’activation est en corrélation positive avec l’anxiété, les événements stressants de la vie et les antécédents de violence, ce qui suggère l’importance des expériences émotionnelles précoces dans la réponse à la douleur (Ringel et coll., 2008). Comme nous l’avons vu plus loin, le rejet social (exclusion d’un jeu virtuel de lancer de balle) conduit à l’activation du cortex cingulaire antérieur, ce qui est similaire à ce qui se produit lorsqu’une personne reçoit une stimulation douloureuse (Eisenberger, Lieberman et Williams, 2003). Éprouver de la douleur et observer les blessures douloureuses d’autrui active le cortex cingulaire antérieur et l’insula antérieure (Ochsner et coll., 2008), et ces réponses empathiques sont corrélées à l’intensité de la douleur (Saarela et coll., 2007; Singer et coll., 2004). La catastrophisation de la douleur (discutée ci-dessous) est liée au traitement anormal par le cerveau de stimuli douloureux (Seminowicz et Davis, 2006), et il existe un chevauchement de circuits neuronaux qui contribuent à la fois à la douleur et à la régulation de la colère (Bruehl, Burns, Chung et Chont, 2009).

Des études ont commencé à examiner les processus émotionnels qui atténuent l’activité des circuits douloureux du cerveau. Par exemple, les praticiens à long terme de la méditation transcendantale ont montré 40 à 50% moins d’activité dans le thalamus et le cerveau total en réponse à la douleur expérimentale que les témoins appariés (Orme-Johnson, Schneider, Son, Nidich et Cho, 2006). Les patients atteints du syndrome du côlon irritable traités par thérapie psychologique avaient non seulement réduit la douleur et l’anxiété, mais aussi une activité réduite du cortex cingulaire et du gyrus parahippocampique (Lackner et al., 2006). Dans l’ensemble, donc, un nombre croissant d’études d’imagerie éclairent la neurobiologie qui soutient le rôle des facteurs psychologiques et sociaux émotionnels dans la douleur, vers laquelle nous nous tournons ensuite.

Psychologie, émotions et douleur

La recherche sur la psychologie de l’émotion et de la douleur a proliféré sur de nombreux fronts, et nous proposons le cadre suivant pour aider à organiser ces sujets. Les émotions, en particulier les émotions négatives, proviennent de nombreuses sources, y compris les événements stressants de la vie et l’expérience de la douleur elle-même. Nous conceptualisons quatre processus psychologiques qui, bien que se chevauchant et non linéairement liés, sont particulièrement pertinents pour ces émotions. Ils incluent émotionnel conscience (attention, différenciation et étiquetage de l’émotion), expression (évitement ou suppression vs expression d’émotion), et Connaît (accéder, expérimenter et réfléchir sur ses émotions pour améliorer l’adaptation). De plus, les émotions moduler l’expérience de la douleur en influençant les cognitions et les comportements. Dans cette section, nous présentons d’abord des recherches sur le stress et la douleur, suivies d’un examen de la recherche liée à la douleur sur ces quatre processus émotionnels.

Événements stressants de la vie, traumatismes et douleurs

Il existe de plus en plus de preuves que le stress psychologique ou les traumatismes sont associés à une douleur persistante et prédisposent probablement à celle-ci. Les rapports d’adversités de l’enfance (p. ex., divorce, conflit familial, violence sexuelle, violence physique) et de conflit et de victimisation à l’âge adulte sont élevés chez les personnes souffrant de diverses affections douloureuses, y compris les migraines (Sumanen, Rantala, Sillanmäki et Mattila, 2007), la cystite interstitielle ou la vessie douloureuse (Latthe, Mignini, Gray, Hills et Khan, 2006), les douleurs pelviennes (Meltzer-Brody et coll., 2007), le syndrome du côlon irritable (Mayer, Naliboff, Chang et Coutinho, 2001) et la fibromyalgie (Imbierowicz et Egle, 2003). Cependant, ces études ne confirment pas que le stress ou les traumatismes psychologiques causent ou même prédisposent à la douleur. La douleur persistante peut augmenter l’exposition à des événements stressants, tels que les pertes d’emploi, les perturbations conjugales et les procédures médicales et les chirurgies. En outre, la plupart des études sur les événements stressants de la vie souffrent non seulement du biais du rappel rétrospectif, mais aussi de la sélection des patients; Les patients à la recherche d’un traitement ont des niveaux de stress plus élevés que les personnes qui ne cherchent pas à suivre un traitement et qui souffrent. Une méta-analyse, cependant, a révélé que la maltraitance et la négligence pendant l’enfance prédisaient de manière fiable la douleur à l’âge adulte, et cette relation s’est maintenue lorsque les patients souffrant de douleur ont été comparés à la fois à des témoins sains et à des non-patients de la communauté souffrant de douleur persistante, et même lorsque des non-patients souffrant de douleur ont été comparés à des non-patients sans douleur (Davis, Luecken et Zautra, 2005). Une étude prospective a révélé une augmentation de 4 fois de la fibromyalgie d’apparition chez les travailleurs exposés à l’intimidation en milieu de travail et une augmentation de 2 fois chez ceux qui ont une forte demande de travail et une faible latitude de décision (Kivimaki et al., 2004). Ainsi, il semble que les facteurs de stress avant la douleur peuvent déclencher ou exacerber la douleur.

Une autre approche pour clarifier l’orientation de la relation stress-douleur a été d’examiner la douleur dans le SSPT. La douleur persistante s’est avérée assez fréquente chez les personnes atteintes de SSPTD, comme les anciens combattants et les civils dans les accidents de la route (Asmundson, Coons, Taylor et Katz, 2002). Beaucoup de ces études sont problématiques, cependant, en ce sens qu’elles ne contrôlent pas la douleur préexistante ou n’examinent pas l’évolution du SSPT et de la douleur. Ces limites ont été abordées par une étude récente menée auprès d’adultes d’âge moyen qui avaient subi des mauvais traitements ou de la négligence pendant l’enfance, comme l’attestent les dossiers judiciaires, et des témoins appariés non maltraités. Le fait de n’avoir que le SSPT actuel ou la violence ou la négligence dans l’enfance n’a entraîné qu’une faible augmentation du risque de douleur 30 ans plus tard, mais la combinaison de la violence subie pendant l’enfance et du SSPT actuel a considérablement augmenté le risque de douleur ultérieure (Raphael et Widom, 2011). Cela suggère qu’une série de facteurs de stress non résolus au cours de la vie peuvent être les plus pertinents pour la douleur persistante.

Conscience émotionnelle et douleur

Un processus émotionnel fondamental implique d’être conscient, de différencier et d’étiqueter ses sentiments. Deux domaines de recherche sur la conscience émotionnelle et la douleur sont les corrélats de l’alexithymie et les liens entre l’affect négatif, l’affect positif et la douleur.

L’alexithymie, qui signifie littéralement « pas de mots pour les sentiments », fait référence à un déficit dans la capacité d’identifier les sentiments, de les différencier et de les étiqueter ou de les décrire, ainsi qu’à une préférence pour la pensée orientée vers l’extérieur plutôt que l’introspection. L’alexithymie est élevée dans une gamme de troubles, en particulier dans les conditions de sensibilisation centrale telles que la lombalgie, la fibromyalgie et le trouble temporo-mandibulaire (Ak, Sayar et Yontem, 2004; Celikel et Saatcioglu, 2006; Sayar, Gulec et Topbas, 2004). De plus, l’alexithymie est souvent positivement corrélée à la gravité de la douleur (Lumley et coll., 2005; van Middendorp et coll., 2008), non seulement lorsque la douleur est rapportée rétrospectivement, mais aussi prospectivement à l’aide de l’échantillonnage par expérience (Glaros et Lumley, 2005).

Quels mécanismes lient une mauvaise conscience émotionnelle, une différenciation et un étiquetage à la douleur? Il existe des preuves que l’alexithymie est associée à une hyperexcitation physiologique, ce qui peut entraîner des changements induisant la douleur tels qu’une tension musculaire prolongée. Les déficits de conscience émotionnelle sont également liés à l’amplification somatosensorielle – une attention accrue et une préoccupation accrue pour son corps – qui peut entraîner une augmentation des sensations physiques, y compris la douleur. Les observations cliniques suggèrent que les personnes ayant une conscience émotionnelle et une capacité de verbalisation limitées peuvent décrire les aspects physiologiques des émotions en termes somatiques, tels que « mes muscles sont tendus » ou « mon estomac me fait mal » (Lumley, Neely et Burger, 2007). Lane et coll. (2009) ont proposé un modèle neurologique de l’alexithymie qui suggère que la difficulté à différencier les émotions et les sensations physiques et à traiter les émotions au niveau conscient (c.-à-d. l’alexithymie) peut entraîner des rapports de douleur imprégnés d’émotion.

La construction de l’alexithymie a cependant des critiques. Certains considèrent l’alexithymie comme un terme péjoratif qui dénigre les gens, y compris ceux issus de milieux socioéconomiques inférieurs ou d’autres cultures, qui ne communiquent pas de la même manière, axée sur la perspicacité, que les professionnels de la santé mentale. L’alexithymie est généralement évaluée par auto-évaluation, ce qui soulève des questions de validité pour les personnes pauvres en introspection. En outre, l’échelle d’alexithymie la plus couramment utilisée est substantiellement corrélée avec l’affect négatif, ce qui pourrait expliquer sa relation avec la douleur.

Bien que la plupart des chercheurs considèrent l’alexithymie comme un facteur de risque de douleur, la direction opposée peut se produire – l’expérience des facteurs de stress, y compris la douleur, peut réduire la capacité d’identifier et de différencier les émotions. Ceci est suggéré par le modèle dynamique de l’affect (Davis, Zautra et Smith, 2004). Ce modèle propose un cadre pour comprendre comment la douleur influence la relation entre l’affect négatif (NA) et l’affect positif (PA) – deux constructions théoriquement indépendantes, mais dont l’intercorrélation peut varier d’orthogonale ou entièrement distincte (r = 0), à inversement liée – pôles opposés d’une seule dimension (r = -1,0). Le modèle prédit que dans des conditions de faible stress ou de menace, y compris une faible douleur, les gens peuvent différencier les affects, et l’AP sera relativement indépendante de l’AN. Pourtant, sous un stress ou une douleur élevé, la complexité émotionnelle et la différenciation sont réduites, ce qui entraîne une corrélation inverse entre l’AN et l’AP. Zautra et ses collègues ont mené des études prospectives sur des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde, d’arthrose ou de fibromyalgie pour comprendre les relations entre l’AN, l’AP et la douleur. Ils ont constaté que lorsque les gens éprouvent une douleur accrue, ils sont moins capables de distinguer l’AP de l’AN, et lorsqu’ils éprouvent une augmentation de l’AP, leur NA est moins liée à leur douleur (Strand et coll., 2006; Zautra, Smith, Affleck et Tennen, 2001). D’autres chercheurs utilisent des méthodes de journal quotidien ont également constaté que l’augmentation de l’effet positif et la diminution de l’affect négatif prédisent la réduction de la douleur (Connelly et coll., 2007; Paquet, Kergoat et Dubé, 2005).

La théorie et la recherche sur l’alexithymie et le modèle dynamique de l’affect suggèrent que la capacité de différencier et d’étiqueter avec précision ses sentiments est adaptative. Ces études prospectives suggèrent une voie causale, mais les résultats sont néanmoins corrélationnels, et des tests expérimentaux sont nécessaires. En outre, il sera intéressant de voir si le modèle tient non seulement pour les dimensions générales de NA et PA, mais aussi pour des émotions spécifiques telles que la colère, la peur, la tristesse, etc. Pourtant, l’intérêt des chercheurs pour l’AP est un changement bienvenu par rapport à l’accent habituel mis sur les émotions négatives, car l’AP est considérée comme un facteur de motivation pour s’engager dans la recherche de récompenses, la croissance, les relations interpersonnelles et la créativité, ce qui peut conduire à de nouvelles perspectives sur l’autorégulation et la motivation chez les personnes souffrant de douleur persistante (Frederickson, 2004; Hamilton, Karoly et Kitzman, 2004).

Expression émotionnelle vs suppression et douleur

Les gens varient dans la mesure où ils inhibent ou suppriment verbalement et non verbalement plutôt que d’exprimer leurs émotions. Deux exemples de recherches récentes sur ce processus concernent l’ambivalence sur l’expression émotionnelle et la suppression de la colère.

La construction de l’ambivalence sur l’expression émotionnelle fait référence au désir d’exprimer ses émotions, mais à la peur des conséquences de le faire. Plusieurs études indiquent qu’une telle ambivalence est associée à une plus grande douleur et à une inadaptation. Porter, Keefe, Lipkus et Hurwitz (2005) ont constaté que les patients atteints d’un cancer gastro-intestinal qui présentaient un taux élevé d’ambivalence signalaient un comportement douloureux plus élevé et une qualité de vie inférieure à celle des patients peu ambivalents. Carson et coll. (2007) ont constaté qu’une plus grande ambivalence sur l’expression émotionnelle était liée à une douleur évaluative et affective plus élevée chez les patients souffrant de lombalgie persistante. D’autres constructions liées à la suppression ont également été examinées. van Middendorp et ses collègues (2010) ont constaté que l’inhibition de la colère prédisait des taux de douleur plus élevés à la fin de la journée, tandis que l’expression de la colère prédisait des taux de douleur plus faibles chez les femmes atteintes de fibromyalgie.

De telles études corrélationnelles ne clarifient pas la causalité, contrairement à la recherche expérimentale contrôlée dans laquelle les processus émotionnels sont manipulés et les résultats de la douleur sont évalués. Un ensemble élégant d’expériences menées par Burns et ses collègues a testé le rôle de la suppression de la colère sur la douleur. Dans ces études, la colère est suscitée en laboratoire, généralement par les actions harcelantes d’un confédéré. Les participants sont randomisés pour réprimer leur colère – on leur demande de s’abstenir d’exprimer verbalement ou non verbalement leur colère pendant le harcèlement – ou pour une condition de contrôle, dans laquelle il n’y a aucune restriction sur l’expression de la colère. Dans les études portant sur de jeunes adultes en bonne santé, la suppression de la colère a entraîné une tolérance à la douleur plus faible et des cotes de douleur plus élevées pendant le test de pression à froid (Burns, Quartana et Bruehl, 2007; Quartana, Yoon et Burns, 2007). Chez les personnes souffrant de lombalgie, la suppression de la colère entraînait une augmentation du comportement douloureux au cours d’une tâche fonctionnelle. En outre, la suppression de la colère a augmenté l’activité musculaire dans la zone de la douleur (les muscles paraspinaux inférieurs), mais pas les muscles éloignés de la douleur (les trapèzes), ce qui suggère que la suppression de la colère crée des changements physiologiques spécifiques aux symptômes qui exacerbent la douleur. De plus, les effets de l’inhibition de la colère sur les muscles paraspinaux étaient plus prononcés chez les patients à trait élevé – ceux qui expriment généralement leur colère, ce qui suggère que la suppression de la colère est particulièrement douloureuse lorsqu’elle contrecarre la tendance habituelle à la régulation de la colère (Burns, Holly et coll., 2008; Burns, Quartana et coll., 2008).

Ces études expérimentales sur la suppression de la colère suggèrent fortement que l’incapacité à exprimer la colère de manière adaptative exacerbe la douleur. Pourtant, nous ne connaissons pas la pertinence de ces résultats de laboratoire pour l’apparition et l’évolution de la douleur au cours de la vie quotidienne. Nous ne savons pas non plus si inverser la répression en encourageant l’expression de la colère réduira la douleur, ce qui est vital, car l’expression de la colère peut avoir des conséquences interpersonnelles inadaptées, par exemple lorsque la colère exprimée de manière non qualifiée aliène les membres de la famille ou les fournisseurs de soins de santé qui pourraient autrement fournir de l’aide. Enfin, il est intéressant de considérer dans quelle mesure l’inhibition des émotions découle en fait des réactions négatives que les patients ont reçues lorsqu’ils expriment leurs émotions à des fournisseurs de soins de santé qui préfèrent se concentrer sur des questions biomédicales.

Expérience émotionnelle et douleur

Un troisième processus est l’expérience émotionnelle, que nous considérons comme l’accès volontaire, l’expérience et l’utilisation de ses émotions dans le but de promouvoir une meilleure santé et un meilleur fonctionnement. Divers exp émotionnelsLes interventions d’eriencing ont été testées pour leurs effets sur la douleur, y compris les thérapies de pleine conscience et d’acceptation, la divulgation émotionnelle et les interventions basées sur l’exposition émotionnelle.

Il y a un intérêt croissant pour les interventions qui améliorent la conscience, l’acceptation et la pleine conscience des expériences internes telles que les émotions, les pensées et les sensations physiques. La pleine conscience est l’une des interventions d’expérience émotionnelle les plus largement étudiées et consiste à apporter une conscience sans jugement aux pensées, aux émotions et aux sensations au fur et à mesure qu’elles surviennent.

La formation aux compétences de pleine conscience conduit à une plus grande tolérance à la douleur expérimentale que l’apprentissage de l’imagerie guidée (Kingston, Chadwick, Meron et Skinner, 2007). Cliniquement, la pleine conscience est souvent enseignée dans le programme de réduction du stress basée sur la pleine conscience (MBSR), mais les résultats de cette intervention pour les problèmes de douleur chronique ont été mitigés. Chez les adultes souffrant de lombalgie, il a été démontré que la MBSR avait des avantages (Morone, Greco et Weiner, 2007), tout comme un programme de méditation de bonté aimante, une forme de méditation utilisée dans la tradition bouddhiste pour développer l’amour et transformer la colère en compassion (Carson et al. 2005). Les résultats des études sur la MBSR pour la fibromyalgie ont été plus négatifs, avec une étude initiale suggérant une amélioration de la qualité de vie, mais pas une réduction de la douleur (Grossman, Tiefenthaler-Gilmer, Raysz et Kesper, 2007), mais une étude plus vaste et mieux contrôlée de la même équipe de recherche n’a trouvé aucun avantage (Schmidt et al., 2011), tout comme une autre étude sur la MBSR avec la fibromyalgie (Astin et al., 2003).

La pleine conscience est un élément clé de la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT), qui a été testée dans plusieurs études récentes. Les avantages de l’ACT pour les adolescents souffrant de douleurs musculo-squelettiques ont été démontrés dans une étude non contrôlée (Wicksell, Melin et Olsson, 2007), et par la suite dans un essai contrôlé, par rapport à un traitement multidisciplinaire (Wicksell, Melin, Lekander et Olsson, 2009). L’efficacité de l’ACT a été suggérée dans deux études non contrôlées sur des adultes souffrant de douleur, qui ont également révélé que l’augmentation de l’acceptation était corrélée à l’amélioration (McCracken, Vowles et Eccleston, 2005; Vowles et McCracken, 2008). Un essai clinique randomisé a révélé que l’ACT était plus efficace qu’une condition de contrôle sur liste d’attente chez les adultes souffrant de douleur chronique et de troubles associés au coup de fouet cervical (Wicksell, Ahlqvist, Bring, Melin et Ollsson, 2008).

La recherche sur les interventions visant à améliorer la pleine conscience se développe rapidement, et cette technique est prometteuse pour les personnes souffrant de douleur persistante, bien que des études plus nombreuses et mieux contrôlées soient nécessaires. Il convient de noter que la plupart des études qui rapportent des résultats positifs ne les trouvent que pour quelques mesures de résultats, et parfois pas pour la douleur. En outre, les mécanismes d’action des thérapies de pleine conscience sont encore à l’étude, et il n’est pas clair si une telle formation améliore la conscience émotionnelle en tant que médiateur. L’ACT semble être efficace pour la douleur chronique, mais il s’agit d’une intervention complexe avec de nombreuses composantes, y compris des exercices comportementaux et un examen plus large des valeurs. Ainsi, l’efficacité des composants individuels, y compris l’expérience émotionnelle, n’est pas connue.

Une deuxième intervention expérientielle est la divulgation émotionnelle, qui consiste à écrire ou à parler en privé d’expériences et d’émotions stressantes pendant plusieurs séances. Les premières études ont été menées sur des personnes en bonne santé, mais des études récentes ont été menées sur des populations cliniques, y compris des personnes souffrant de douleurs persistantes. Deux études contrôlées ont révélé que la divulgation émotionnelle écrite entraînait des avantages dans la douleur et d’autres symptômes après plusieurs mois pour les personnes atteintes de fibromyalgie (Broderick, Junghaenel et Schwartz, 2005; Gillis, Lumley, Mosley-Williams et Roehrs, 2006). Les études sur la divulgation émotionnelle dans la polyarthrite rhumatoïde, cependant, montrent des avantages moins constants. Bien que Smyth, Stone, Hurewitz et Kaell (1999) aient constaté que l’écriture sur le stress conduisait à de meilleures évaluations de la maladie par les médecins que la rédaction de contrôle, d’autres études utilisant la divulgation émotionnelle écrite ou verbale ont montré des avantages limités ou des résultats nuls (Broderick, Stone, Smyth et Kaell, 2004; Danoff-Burg, Agee, Romanoff, Kremer et Strosberg, 2006; Keefe et coll., 2008; Lumley et coll., 2011; van Middendorp, Gennen, Sorbi, van Doornen, & Bijlsma, 2009; Wetherell et coll., 2005). La divulgation écrite sur les aspects stressants de la douleur pelvienne n’a entraîné des avantages que sur une mesure mineure, mais aucun des critères de jugement principaux (Norman, Lumley, Dooley et Diamond, 2004), et la divulgation n’a eu aucun effet sur la migraine ou les céphalées de tension (D’Souza, Lumley, Kraft et Dooley, 2008).

Les méta-analyses indiquent que les effets de la divulgation émotionnelle sont faibles et dépendent probablement d’autres facteurs (Frattaroli, 2006; Frisina, Borod et Lepore, 2004). Par exemple, la divulgation est susceptible d’être la plus bénéfiquec’est pour ceux qui ont un stress émotionnel non résolu. Ainsi, il peut être plus utile pour les personnes atteintes de fibromyalgie que de PR parce que le stress de la vie est plus élevé dans la fibromyalgie que dans la PR (Walker et al., 1997). Les différences individuelles dans les processus émotionnels peuvent également être pertinentes. Norman et coll. (2004) ont constaté que les avantages de la divulgation se produisaient chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes qui étaient ambivalentes quant à l’expression de leurs sentiments, qui se livraient à une catastrophe et qui avaient un effet négatif de base plus élevé. Kraft, Lumley, D’Souza et Dooley (2008) ont trouvé des avantages pour les personnes qui ont déclaré une préférence pour la compréhension et le traitement émotionnels, mais une faible auto-efficacité pour gérer les migraines. Il convient toutefois de noter que la recherche sur la modération des variables est relativement nouvelle et généralement exploratoire.

Malheureusement, les chercheurs ont généralement recruté des patients pour des études de divulgation basées sur la présence de douleur et la volonté des patients de participer à la recherche, et non sur la présence de stress non résolu et la motivation des patients à s’engager dans la divulgation émotionnelle. De nombreux patients ne participent pas aux études de divulgation, et les divulgations de ceux qui y participent sont souvent moins qu’optimales, manquant de divulgation personnelle et de traitement des facteurs de stress et des émotions non résolus (Lumley et al., 2011). Ainsi, une option peut être de cibler la divulgation émotionnelle sur les patients qui ont des expériences stressantes non résolues et qui sont motivés à s’engager dans le travail parfois difficile de la divulgation (Lumley, 2004). La recherche pourrait explorer si l’on peut augmenter l’intérêt et l’engagement d’un plus grand nombre de patients en utilisant des techniques telles que l’entrevue motivationnelle ou au moins en fournissant une justification plus claire avant la divulgation émotionnelle. La recherche pourrait également explorer des moyens de modifier les instructions ou de fournir des conseils pour aider les gens à divulguer, traiter et résoudre les difficultés émotionnelles. Une intervention de conscience émotionnelle plus intensive pourrait s’avérer utile. Un essai randomisé récent a démontré qu’un programme de sensibilisation aux affects impliquant des exercices d’écriture intensifs, des exercices de pleine conscience et l’apprentissage des liens entre le stress et la douleur était très bénéfique pour les patients atteints de fibromyalgie, par rapport à un contrôle sur liste d’attente (Hsu et al., 2010).

Les patients souffrant de douleur persistante et d’antécédents de traumatisme psychosocial pourraient bénéficier de techniques d’exposition émotionnelle et de traitement fournies par le clinicien, qui se sont révélées efficaces pour le SSPT (Leserman, 2005). Bien que cela n’ait pas été testé dans des études contrôlées, Lumley et al. (2008) ont mené une étude incontrôlée de la thérapie d’exposition émotionnelle chez les femmes atteintes de fibromyalgie et de traumatismes non résolus (le plus souvent, la maltraitance infantile). La thérapie a identifié les stimuli et les expériences que chaque patient a évités et a utilisé des techniques basées sur l’exposition (par exemple, divulgation écrite, désensibilisation imaginale, techniques de chaise vide, entraînement à l’affirmation de soi, exposition in vivo) pour aider les patients à faire face et à traiter les expériences émotionnelles évitées. Il y avait des améliorations faibles à modérées de la douleur et de l’invalidité, et des améliorations modérées à grandes du stress et des symptômes émotionnels. Ces résultats suggèrent qu’un modèle de traitement du SSPT peut être utile pour les patients souffrant de douleur persistante et de traumatisme psychologique, mais des études contrôlées plus vastes sont nécessaires.

Modulation émotionnelle de la douleur

La recherche a également examiné comment les émotions peuvent moduler l’expérience et la durée de la douleur. Dans cette section, nous examinons la recherche sur le modèle d’interaction valence-excitation, la catastrophisation, l’anxiété liée à la douleur et la peur de l’activité liée à la douleur.

La valence émotionnelle fait référence à la qualité positive-négative d’une émotion, ou à son agrément-désagrément. L’excitation décrit l’intensité ou l’activation de l’émotion. Bien qu’il soit communément admis que les émotions négatives en général augmentent la douleur et que les émotions positives inhibent la douleur, la recherche en laboratoire indique que la valence d’une émotion interagit avec son niveau d’excitation pour déterminer ses effets sur la douleur. Ce n’est que sous des niveaux d’excitation relativement élevés qu’un état émotionnel désagréable exacerbera la douleur ou qu’un état émotionnel agréable inhibera la douleur; les émotions négatives ou positives à faible excitation n’influencent pas la sensibilité à la douleur (Rhudy, Bartley et Williams, 2010). Par exemple, Rhudy, Williams, McCabe, Russell et Maynard (2008) ont constaté que la douleur expérimentale était augmentée par des images excitantes et désagréables de scènes menaçantes et inhibées par l’excitation d’images agréables d’érotisme, mais que les images à faible excitation telles que la nourriture (positive) ou le chagrin (négatif) ne modulataient pas la douleur. Ces résultats intéressants avec la douleur expérimentale doivent être testés sur la douleur clinique.

La catastrophisation de la douleur fait référence à la tendance à ruminer sur les sensations de douleur et à se sentir impuissant face à la douleur, et son importance a été démontrée dans de nombreuses études (Quartana, Campbell et Edwards, 2009). La catastrophisation de la douleur est associée avec une douleur plus importante et une inadaptation dans la douleur aiguë, comme la chirurgie et l’accouchement (Pavlin, Sullivan, Freund et Roesen, 2005; van den Bussche, Crombez, Eccleston et Sullivan, 2007), ainsi que des affections douloureuses persistantes telles que le trouble temporo-mandibulaire, les maux de tête, les maladies rhumatismales, la prostatite chronique et les douleurs pelviennes (Drahovzal, Stewart et Sullivan, 2006; Edwards, Bingham, Bathon et Haythornthwaite, 2006; Tripp et coll., 2006). Les preuves de son rôle causal proviennent de la démonstration que les réductions de la catastrophisation médient les avantages des interventions comportementales pour la douleur persistante (Smeets, Vlaeyen, Kester et Knottnerus, 2006). La catastrophisation exerce probablement ses effets négatifs par plusieurs voies, y compris la création d’un état émotionnel excité et négatif qui exacerbe la douleur, la génération d’impuissance qui diminue la réponse adaptative à la douleur et l’altération directe des processus neuronaux liés à l’attention et aux réponses à la douleur. Les personnes ayant des antécédents de traumatisme sont plus susceptibles de se catastrophiser (Casey, Greenberg, Nicassio, Harpin et Hubbard, 2008), ce qui suggère que la catastrophisation peut atténuer les effets du stress psychologique antérieur sur la douleur.

L’anxiété liée à la douleur est plus large que la douleur catastrophique et est conceptualisée comme ayant quatre composantes: des pensées effrayantes sur la douleur ou ses conséquences, des symptômes d’anxiété cognitive, des symptômes d’anxiété somatique et l’évasion / évitement de la douleur. La kinésiophobie, une peur excessive et irrationnelle du mouvement et de la blessure ou de la blessure, est un aspect de l’anxiété de la douleur (Vlaeyen et Linton, 2000). Plusieurs études ont examiné ces constructions. Les patients signalant une anxiété liée à la douleur élevée ont montré de moins bonnes performances physiques sur des tâches comportementales telles que la recherche d’objets (Thomas et France, 2007). Les patients souffrant de lombalgie aiguë qui ont obtenu un score élevé sur une échelle de kinésiophobie avaient une douleur et une incapacité physique élevées (Swinkels-Meewisse, Roelofs, Verbeek, Oostendorp et Vlaeyen, 2003), et les scores de kinésiophobie de base étaient le prédicteur le plus fort de l’incapacité fonctionnelle future, encore plus fort que la gravité de la douleur initiale (Swinkels-Meewisse et al., 2006). L’activation de la peur liée à la douleur a implicitement conduit à une perception accrue de la douleur, suggérant que la validité de cette construction ne dépend pas de l’auto-évaluation (Kirwilliam et Derbyshire, 2008). Il convient toutefois de noter que les patients se décrivent rarement comme craintifs ou phobiques, et il existe des débats sur la structure factorielle de certaines des échelles utilisées pour mesurer ces constructions.

Il semble que les personnes souffrant d’anxiété et de peur liées à la douleur évitent les activités qui peuvent être importantes pour se remettre d’une douleur aiguë (George, Fritz et McNeil, 2006; Thomas & France, 2007). Un tel évitement est associé à la désuétude et à l’invalidité, et il augmente le risque de douleur persistante (Vlaeyen et Linton, 2000). Fait intéressant, ces mesures ne prédisent pas nécessairement la forme physique ou le déconditionnement, du moins chez les patients souffrant de maux de dos (Bousema, Verbunt, Seelen, Vlaeyen et Knottnerus, 2007), et il est probable que les effets comportementaux indésirables d’une peur liée à une douleur élevée ne se produisent que pour certaines personnes, telles que celles qui préfigurent également les conséquences du mouvement (Huijnen, Verbunt, Peters et Seelen, 2010). La peur et l’anxiété liées à la douleur peuvent également exercer des effets induisant la douleur par d’autres mécanismes non comportementaux, tels que l’augmentation de l’amplification somatosensorielle.

Facteurs sociaux, émotions et douleur

Les premiers modèles de douleur persistante se concentraient sur le rôle que les autres jouent dans le renforcement ou la punition des comportements douloureux. Des recherches récentes sont passées de ce modèle opérant à une perspective plus large qui reconnaît les processus émotionnels dans les contextes sociaux (Cano et Williams, 2010). Dans cette section, nous examinons la recherche sur la douleur impliquant la communication émotionnelle entre les patients et leurs soignants, le rôle de l’empathie interpersonnelle et l’attachement et le rejet social.

Communication émotionnelle entre les patients souffrant de douleur et leurs soignants

La communication liée à la douleur entre les patients et leurs soignants, y compris les membres de la famille tels que les conjoints et les fournisseurs de soins de santé, est compliquée. Les patients peuvent considérer leur douleur comme un simple événement sensoriel, mais leurs émotions liées à la douleur peuvent conduire à des comportements dont ils ne se rendent peut-être pas compte qu’ils sont communiqués aux autres. Une telle communication interpersonnelle influence non seulement les relations, mais peut également affecter la douleur. Le modèle de la douleur en matière de sociocommunications (Hadjistavropoulos et Craig, 2002) suggère l’importance de s’occuper à la fois de l’expéditeur de l’information (c.-à-d. le patient) et du destinataire (c.-à-d. les soignants). Bien que ce modèle se concentre sur la communication de la douleur, il reconnaît que l’émotion est souvent mélangée à la douleur qui est communiquée.

Patients souffrant de douleurs persistantes (informer) peuvent exprimer leurs émotions de diverses manières, y compris des comportements qui reflètent la douleur catastrophique. Le modèle d’adaptation communautaire de la catastrophe (Thorn, Ward, Sullivan et Boothby, 2003) postule que la catastrophisation de la douleur peut conduire à des comportements qui communiquent le besoin de soutien du patient pour faire face à la fois à la douleur et à la détresse émotionnelle qui accompagne la douleur. Sullivan et ses collègues ont montré que les participants qui présentaient une plus grande catastrophisation au cours d’une tâche de pression à froid présentaient également plus de comportements douloureux (par exemple, des expressions faciales de la douleur), en particulier en présence d’une autre personne (Sullivan, Adams et Sullivan, 2004; Sullivan, Martel, Tripp, Savard et Crombez, 2006). L’effet de la catastrophisation de la douleur dans l’augmentation des comportements liés à la douleur (c.-à-d. expressions faciales et verbalisations) a également été démontré chez les adolescents souffrant de douleur persistante (Vervoort et coll., 2009). Malheureusement, à long terme, la catastrophe peut miner les besoins de soutien des patients. Les chercheurs ont constaté que la catastrophisation est associée à des pertes de soutien au fil du temps chez les patients mariés (Buenaver, Edwards et Haythornthwaite, 2007), et que les patients fortement catastrophistes peuvent exprimer leurs besoins de soutien de manière aversive, qui se heurtent ensuite à la négativité des membres de la famille (Cano, Leong, Heller et Lutz, 2009). Dans l’ensemble, le modèle d’adaptation communautaire aide à expliquer les modèles dyadiques d’émotion et de comportement chez les personnes souffrant de douleur, mais il reste quelque peu spéculatif, et des recherches supplémentaires sont nécessaires sur la façon dont la catastrophisation affecte une variété de comportements qui servent à communiquer la douleur.

Les destinataires ou les observateurs de l’information, y compris les aidants naturels, font face à de nombreux défis en ce qui concerne la communication de la douleur. Premièrement, ils peuvent éprouver du stress en voyant leurs proches souffrir de douleur, et ces soignants doivent différencier leur sens de la douleur du patient de leur propre réponse affective personnelle à cette détresse (Goubert et coll., 2005). Deuxièmement, les observateurs ont souvent de la difficulté à estimer la douleur chez les patients et peuvent la surestimer ou la sous-estimer (Cano, Johansen et Franz, 2005), ce qui entraîne soit des réponses et une détresse non favorables (Martire et coll., 2006), soit une détresse psychologique chez les patients (Cremeans-Smith et coll., 2003). Cependant, les pensées et les croyances négatives des observateurs sur la douleur des patients influencent la façon dont les observateurs évaluent et réagissent à cette douleur (Leonard et Cano, 2006). Plusieurs études ont montré que les observateurs, y compris les étrangers et les parents, sont plus précis dans l’estimation de la douleur lorsqu’ils signalent eux-mêmes des niveaux plus élevés de catastrophisation (Goubert, Vervoort, Cano et Crombez, 2009; Martel, Thibault, Roy, Catchlove et Sullivan, 2008). Goubert, Vervoort, Sullivan, Verhoeven et Crombez (2008) suggèrent que la catastrophisation des parents peut affecter la façon dont ils perçoivent la douleur de leurs enfants, ce qui entraîne des cotes de douleur plus élevées. Il est possible que ces estimations plus élevées de la douleur entraînent des comportements parentaux visant à soulager la douleur ou la détresse chez le patient.

Enfin, malgré leurs meilleures intentions, les soignants peuvent réagir à la communication sur la douleur d’une manière que les patients perçoivent comme inutile. Lorsque les membres de la famille ou les fournisseurs de soins de santé sont surprotecteurs (trop attentifs) ou trop critiques et punitifs, les patients ressentent une douleur et une détresse accrues et signalent des niveaux plus élevés d’incapacité physique (Romano, Jensen, Turner, Good et Hops, 2000).

La peur que les expressions de douleur d’une personne ne bouleversent ou alourdissent les membres de la famille peuvent entraîner une augmentation de la culpabilité ou de l’inquiétude chez les patients ainsi que des tentatives de dissimuler la douleur aux autres (Druley, Stephens, Martire, Ennis et Wojno, 2003). Pourtant, les tentatives de dissimuler la douleur sont rarement entièrement couronnées de succès, car les expressions non verbales de la douleur sont moins sujettes à un contrôle volontaire que les expressions verbales et ont tendance à transmettre la douleur aux autres, peu importe ce que les patients disent de leur douleur (Hadjistavropoulos et Craig, 2002). De plus, les patients peuvent craindre que leurs expressions de douleur n’entraînent des réponses inutiles de la part des autres (Druley et coll., 2003). Les patients peuvent s’inquiéter de savoir si l’on peut compter sur leurs soignants pour fournir de l’attention et de la validation lorsque les patients sont contrariés en raison de préoccupations liées à la douleur (Reich, Olmsted et van Puymbroeck, 2006).

En outre, la recherche a montré que les couples qui manquent de confiance en leurs capacités à communiquer sur la douleur et qui se retiennent de discuter de la douleur et des préoccupations connexes sont susceptibles de rencontrer des problèmes d’adaptation. Dans une étude sur la communication de la douleur chez les patients atteints d’arthrose et leurs partenaires (Porter, Keefe, Wellington et Williams, 2008), les patients ayant une faible auto-efficacité pour la communication de la douleur ont signalé des niveaux plus élevés de douleur, d’incapacité physique et de détresse psychologique. En outre, les patients qui ont déclaré détenir back de discuter de la douleur et des préoccupations liées à l’arthrite a signalé des cotes plus élevées d’incapacité psychologique et de douleur. Les conjoints qui se sont retenus de divulguer leurs préoccupations ont signalé une plus grande tension chez les aidants naturels et un effet plus négatif. Ainsi, l’auto-efficacité pour la communication et la tendance à ne pas parler de douleur et de problèmes connexes sont des facteurs qui justifient une exploration si nous voulons comprendre comment les dyades gèrent mutuellement les émotions chez les personnes souffrant de douleur persistante.

Empathie et douleur

Il y a eu un intérêt accru pour l’empathie de la douleur en tant que processus par lequel les soignants et d’autres personnes tentent de comprendre et de répondre aux émotions de la personne souffrant de douleur. Green, Tripp, Sullivan et Davidson (2009) ont constaté que les observateurs ayant une empathie autodéclarée plus élevée ont évalué les personnes ayant reçu une douleur expérimentale comme éprouvant des niveaux de douleur beaucoup plus élevés. L’empathie a également été manipulée expérimentalement. Loggia, Mogil et Bushnell (2008) ont généré de l’empathie en demandant à des participants en bonne santé de regarder des entrevues avec un acteur avec une empathie élevée ou faible, puis de mesurer la sensibilité à la chaleur pendant que les participants voyaient l’acteur recevoir une stimulation similaire. Les participants à la condition de haute empathie ont évalué la douleur appliquée à eux-mêmes comme plus intense et désagréable que les personnes du groupe à faible empathie. Une autre étude a révélé que les observateurs éprouvaient une détresse empathique – comme en témoigne le resserrement des muscles autour des yeux, qui fait partie de l’expression prototypique de la douleur faciale – uniquement lorsqu’on leur demandait de s’imaginer vivre la procédure, mais pas lorsqu’ils imaginaient les sentiments du patient (Lamm, Porges, Cacioppo et Decety, 2008). Il existe également un modèle animal pour l’expérience empathique de la douleur. Les rongeurs reconnaissent et ont leurs propres réactions émotionnelles à la douleur des autres rongeurs (Callahan, Gil, Levesque et Mogil, 2008; Mogil, 2009). Par exemple, Langford et al. (2006) ont constaté que les souris exposées à des compagnons de cage dans la douleur présentaient également des comportements douloureux eux-mêmes, mais cette réaction ne se produisait pas lorsqu’elles étaient exposées à des compagnons de cage dans la douleur.

L’empathie a été étudiée dans le contexte des mariages. Par exemple, Gauthier, Thibault et Sullivan (2008) ont mené une étude dans laquelle les conjoints ont estimé la douleur de leur partenaire à partir d’une bande vidéo du partenaire s’engageant dans une tâche. Fait intéressant, la « précision empathique » du conjoint (moins d’écart entre les cotes de douleur du conjoint et du patient) était associée à une plus grande douleur du patient, à une catastrophe, à la peur de la douleur et à l’invalidité. Martire et coll. (2006) ont utilisé une approche similaire, mais ont constaté que les conjoints ayant une plus grande précision empathique répondaient moins négativement et fournissaient plus de soutien émotionnel plus satisfaisant aux patients. Les conjoints qui étaient plus précis ont déclaré moins de stress lié à leur prestation de soins. La précision empathique pour les estimations de la douleur peut n’être qu’une manifestation de l’empathie dans les relations. La recherche suggère que la compréhension empathique peut être tout aussi importante que la réponse à la détresse émotionnelle dans l’adaptation du patient (Cano, Barterian et Heller, 2008).

L’empathie a également été explorée chez les fournisseurs de soins de santé. Tait, Chibnall, Luebbert et Sutter (2005) ont constaté que les chirurgiens ayant une empathie autodéclarée étaient moins susceptibles que les chirurgiens non épipathiques de blâmer les patients pour l’échec de la chirurgie du dos. En utilisant un paradigme expérimental, Finset et ses collègues ont testé les effets de différentes formes de communication médicale sur les patients atteints de fibromyalgie. Ils ont constaté qu’une entrevue médicale qui comprenait des questions sur les problèmes psychosociaux et la communication empathique créait un effet négatif et une augmentation d’une hormone du stress (cortisol), mais seulement chez les patients alexithymiques (Finset, Graugaard et Holgerson, 2006). Cependant, dans une autre étude, cette équipe a constaté que les patients alexithymiques répondaient positivement – avec une plus grande satisfaction – à la communication empathique du médecin (Graugaard, Holgersen et Finset, 2004). Linton, McCracken et Vlaeyen (2008) ont rapporté que les fournisseurs de soins de santé rassurent souvent les patients au sujet de leur état, mais que cela peut réduire l’inquiétude des patients seulement à court terme, mais pas à long terme. Ces auteurs conseillent aux fournisseurs d’exprimer de l’empathie pour améliorer l’engagement du patient dans le traitement, mais on ne sait toujours pas comment le faire d’une manière qui soit utile de manière fiable.

La recherche sur l’empathie dans le contexte de la douleur est relativement récente. L’une des limites de cette recherche est que le terme « empathie » est diversement utilisé pour expliquer la compréhension de la douleur d’autrui, l’estimation précise de la douleur d’un autre, l’inquiétude ou la sympathie ressentie, ou les réponses générées par ces processus cognitifs et émotionnels. Ainsi, il est important pour les chercheurs de définir précisément ce qu’ils entendent par empathie, d’ancrer leur travail dans des modèles établis d’empathie et d’utiliser des méthodes appropriées à leurs constructions et modèles.

Attachement, rejet social et douleur

Une autre construction sociale ou interpersonnelle qui a été étudiée en relation avec la douleur est l’attachement (Porter, Davis et Keefe, 2007). Un nombre important de recherches démontre que le fait d’être attaché de manière peu sûre aux parents ou aux fournisseurs de soins, comme avoir un attachement craintif, évitant ou désorganisé, est un facteur de risque de résultats inadaptés, et des études récentes suggèrent que cela inclut la douleur. Par exemple, on a constaté que les réactions des enfants à la séparation d’avec les soignants reflétaient leurs réactions à la douleur, suggérant une diathèse commune sous-jacente aux réactions à la séparation et à la douleur (Walsh, Symons et McGrath, 2004). Meredith et ses collègues ont étudié l’attachement chez les adultes et ont proposé le modèle d’attachement-diathèse de la douleur chronique, qui considère la douleur comme un facteur de stress qui déclenche des processus cognitifs, comportementaux et émotionnels liés à l’attachement, qui influencent ensuite la douleur (Meredith, Ownsworth et Strong, 2008). Par exemple, le fait d’être moins solidement attaché prédisait une plus grande catastrophisation en réponse à la douleur expérimentale (Meredith, Strong et Feeney, 2006), tandis que les patients souffrant de douleur persistante qui étaient solidement attachés signalaient moins de douleur et de catastrophisation et considéraient la douleur comme un défi plutôt qu’une menace (Meredith, Strong et Feeney, 2005).

Eisenberger et Lieberman (2004) ont soutenu que l’utilisation familière du langage de la douleur pour décrire l’éloignement social, la séparation ou la perte (par exemple, « cœur brisé » ou quelque chose « fait mal ») a une base neuronale. C’est-à-dire que le système neuronal d’attachement social des mammifères a « emprunté » ou se chevauche avec le système de douleur neuronale phylogénétiquement plus ancien, qui sert maintenant à minimiser les dangers associés à la séparation sociale ainsi qu’à éviter les stimuli physiquement douloureux. Ces auteurs ont manipulé expérimentalement le rejet social ou l’exclusion à l’aide d’un jeu virtuel de lancer de balle, prétendument avec d’autres personnes qui ont inclus ou exclu le participant. Dans un échantillon de volontaires sains, les auteurs ont constaté qu’une plus grande détresse en réponse au rejet social induit était prédite par une plus grande sensibilité de base à la douleur, et le rejet prédisait par la suite de plus grands rapports de désagrément de la douleur à la douleur appliquée à la chaleur appliquée (Eisenberger, Jarcho, Lieberman et Naliboff, 2006). De telles recherches novatrices suggèrent que l’éloignement social augmente l’expérience de la détresse et de la douleur.

Nous nous attendons à voir plus de recherches sur le contexte socio-interpersonnel de la douleur et le rôle joué par les émotions dans ce contexte. Nous prévoyons également que davantage d’études sur le traitement interpersonnel seront menées, y compris des travaux susceptibles d’améliorer la divulgation, la communication ou l’empathie. Par exemple, Porter, Keefe, Baucom, Hurwitz et Moser (2009) ont constaté qu’un nouveau protocole de divulgation émotionnelle assistée par un partenaire pour les patients atteints d’un cancer gastro-intestinal et leurs partenaires facilitait les divulgations liées au cancer des patients au partenaire. L’intervention a conduit à de plus grandes améliorations de la qualité de la relation et de l’intimité pour les couples qui inhibaient habituellement la discussion des préoccupations liées au cancer, qu’une condition de contrôle assignée au hasard (le groupe d’éducation / de soutien sur le cancer d’un couple). Ce type d’intervention pourrait être adapté aux couples dans lesquels une personne éprouve une douleur persistante.

Limites et orientations futures

La recherche théorique et empirique sur les émotions et la douleur est plutôt nouvelle, et il existe de nombreuses limites à la littérature disponible et aux conclusions qui peuvent en être tirées. Ici, nous soulignons les limites relatives aux interprétations de la causalité, aux différences individuelles et démographiques dans la douleur et les émotions, et à l’évaluation du stress et des processus émotionnels. Ces limites indiquent également de nombreuses orientations pour la recherche future.

La plupart des études notées dans cette revue n’ont détecté que des corrélations ou des associations entre les émotions et la douleur, et la grande majorité d’entre elles sont transversales. De telles associations ont de multiples interprétations, et les liens temporels et de causalité restent flous. Outre la recherche sur la suppression de la colère et sur les lésions cérébrales ou la stimulation, peu d’études utilisent des modèles expérimentaux bien contrôlés dans lesquels le rôle causal des émotions peut être spécifié. Même les essais randomisés d’interventions de pleine conscience ou de divulgation émotionnelle impliquent généralement des interventions à multiples facettes et des conditions de contrôle relativement faibles, ce qui entrave les conclusions sur le rôle spécifique des processus émotionnels. Une grande partie de la recherche en neurosciences démontre de manière convaincante que le cerveau relie les processus psychosociaux et la douleur, mais il faut se rappeler que le cerveau est également une variable dépendante – répondant aux expériences et à l’apprentissage antérieurs. Il sera très intéressant de voir comment les expériences émotionnelles contribuent à la sensibilisation centrale, peut-être en étudiant les personnes à haut risque pour les deux psles traumatismes et la douleur ychologiques (p. ex., les soldats) avant et après que le traumatisme se produise et que la douleur se développe. La recherche devrait également examiner si les expériences émotionnelles correctives, telles que les thérapies basées sur l’exposition, sont capables d’inverser ou d’éliminer cette sensibilisation et cette douleur.

Une autre limite de la recherche est que les populations étudiées variaient considérablement. Certaines études portaient sur des personnes en bonne santé éprouvant une douleur expérimentale, et d’autres sur des patients souffrant de douleur persistante. La signification de la douleur, en particulier sa contrôlabilité et l’étendue des lésions tissulaires, est très différente dans ces populations, et il faut être prudent avant de généraliser les résultats d’un groupe à l’autre. En outre, il existe des variations entre les nombreuses conditions, syndromes et maladies qui génèrent une douleur persistante, et le degré auquel les facteurs émotionnels et la sensibilisation centrale contribuent à chacun peut varier. Les participants aux études disponibles varient également. De nombreuses études ont été menées auprès de patients dans des centres spécialisés dans la douleur, et les patients dans ces contextes ont généralement de longs antécédents de douleur et de multiples échecs à répondre aux traitements traditionnels. Ils rapportent également un stress élevé de la vie et des problèmes émotionnels, ce qui gonfle les associations entre les émotions et la douleur. Des recherches supplémentaires sont nécessaires chez les personnes souffrant de douleur qui sont vues dans des milieux de soins primaires ou dans la communauté et qui sont susceptibles de subir moins d’interférences dans la vie en raison de leur douleur et qui ont moins de facteurs de stress ou de difficultés émotionnelles. En outre, les émotions jouent des rôles variables dans la douleur d’un patient donné, et il sera important de cibler les interventions émotionnelles uniquement sur ceux qui en ont besoin. Par exemple, seuls les patients présentant un traumatisme non résolu, une inhibition émotionnelle et une motivation suffisante peuvent bénéficier d’une intervention d’expression émotionnelle. D’autres peuvent bénéficier davantage de techniques comportementales ou de médicaments psychotropes. La recherche devrait faire la distinction entre les patients et vérifier si l’appariement des traitements aux patients optimise les résultats.

En ce qui concerne les méthodes d’évaluation, la dépendance presque exclusive à l’égard des mesures autodéclarées des émotions et de la douleur a des limites. De nombreuses mesures d’auto-évaluation, y compris celles utilisées pour évaluer l’ambivalence sur l’expression émotionnelle, l’expression ou l’inhibition de la colère, l’alexithymie, la douleur catastrophisante et l’anxiété et la peur de la douleur, exploitent non seulement la construction de l’intérêt, mais aussi la détresse, la psychopathologie ou le style de réponse autocritique du répondant. Cette confusion gonfle leurs associations avec des mesures de la douleur. Heureusement, les chercheurs sont de plus en plus sensibles à cette préoccupation et peuvent statistiquement avoir un effet négatif sur le covariy lorsqu’ils testent les relations entre l’émotion et la douleur. Lorsqu’il est fait avec la catastrophisation et l’alexithymie, la relation unique entre les mesures de l’émotion et de la douleur est généralement atténuée, mais reste présente. Les nouvelles constructions telles que l’ambivalence sur la conscience émotionnelle et l’anxiété liée à la douleur doivent également démontrer leur contribution unique à la douleur. Une autre préoccupation est que les mesures de la douleur catastrophique, de la peur et de l’anxiété peuvent prédire les résultats, en partie parce qu’elles contiennent un contenu d’élément qui chevauche les mesures de la douleur. Lorsque la douleur est évaluée d’une manière autre que les auto-déclarations rétrospectives, comme au cours de la vie quotidienne à l’aide de l’échantillonnage de l’expérience (Friedberg et Quick, 2007), ou comportementalement, comme dans les nouvelles demandes d’invalidité (Mehling et Krause, 2007), les relations entre l’émotion et la douleur sont souvent atténuées ou absentes. Enfin, il est probable que les mesures autodéclarées des états et des processus émotionnels manquent de validité pour les patients ayant une capacité d’introspection limitée, tels que ceux qui sont réprimés alexithymiques. La recherche devrait déterminer les relations uniques et non confondues en utilisant une gamme de méthodes d’évaluation de la douleur et des émotions.

L’évaluation des processus émotionnels impliqués dans le stress est particulièrement difficile. Les études se sont concentrées sur les événements stressants externes ou observables, mais cette approche ne tient pas compte du stress qui découle de conflits cognitifs et affectifs internes. Par exemple, un facteur de stress courant chez les personnes souffrant de douleur persistante est le conflit entre l’indépendance et la dépendance à l’égard des autres, qui peut se manifester par un cycle de démonstration de leur indépendance et d’activité excessive, qui est ensuite suivi d’une douleur accrue et d’une dépendance accrue à l’égard de ceux qui les entourent pour obtenir de l’aide (Cignac, 1998). Il peut également y avoir des conflits entre les émotions avec différentes tendances d’action. Par exemple, le « stress » est souvent signalé lorsqu’une personne éprouve simultanément de la colère et de la peur, du désir sexuel et de la culpabilité, ou des sentiments d’attachement et de honte. Nous avons observé que certaines personnes souffrant de douleur persistante ne signalent pas de facteurs de stress externes ou de traumatismes, mais sont néanmoins troublées par de tels conflits émotionnels. Ces personnes ont souvent de la difficulté à reconnaître ou à signaler ces conflits. Bien que cela puisse s’avérer difficile, les méthodes pour de manière fiable et vévaluer habilement ces processus émotionnels importants doivent être développés.

Résumé et implications cliniques

Depuis plusieurs décennies, la recherche a montré que les états émotionnels négatifs et l’adaptation à la douleur axée sur les émotions sont associés à une plus grande douleur. Cela a conduit à l’opinion largement répandue selon laquelle les émotions négatives chez les personnes souffrant de douleur persistante sont inadaptées et doivent être régulées à la baisse ou éliminées. Notre examen des recherches récentes sur les émotions et la douleur ne soutient que partiellement ce point de vue, cependant.

D’une part, la douleur catastrophique, l’anxiété de la douleur, la peur liée à la douleur, le rejet social, l’insécurité de l’attachement et les émotions négatives d’excitation élevée sont liées à une douleur plus grande et à un ajustement plus faible, et ces facteurs émotionnels se produisent non seulement en réponse à la douleur, mais aussi déclenchent, maintiennent ou exacerbent la douleur. La recherche en neurosciences soutient l’idée que les émotions négatives contribuent à une expérience d’effet de la douleur, ou fournissent la coloration émotionnelle à la douleur, en particulier via le système de douleur médiale et ses projections vers le cortex cingulaire antérieur, l’amygdale et le cortex préfrontal médian. Ainsi, les interventions cliniques devraient réduire ces états émotionnels négatifs ou modulateurs de la douleur et augmenter les émotions positives. D’autre part, notre examen soutient également une perspective apparemment contradictoire – que le manque la conscience, l’expression et l’expérience des émotions négatives sont associées à une douleur et à un dysfonctionnement accrus et y contribuent probablement. Cette vision alternative est étayée par un modèle fonctionnel ou adaptatif de l’émotion, qui postule que les gens devraient être conscients, informés et motivés à l’action adaptative par leurs émotions.

Comment concilier ces deux perspectives différentes ? Les patients souffrant de douleur persistante devraient-ils essayer d’éviter, de réduire ou de minimiser l’expérience d’émotions négatives telles que la peur, la tristesse et la colère? Ou devraient-ils essayer de les susciter, de les expérimenter et de les guider ? La théorie contemporaine des émotions fournit des indications en distinguant les émotions primaires et secondaires et en délimitant comment les processus émotionnels contribuent aux états émotionnels (Greenberg et Paivio, 1997). Les émotions adaptatives primaires sont fondamentales pour notre développement évolutif, sont suscitées par des situations prototypiques et motivent un comportement prototypique, et ont une valeur de survie. Par exemple, la colère primaire est suscitée lorsque quelque chose de valeur est pris ou menacé d’être pris et motive la défense ou l’attaque. Les difficultés émotionnelles surviennent lorsque les gens ne reconnaissent pas, ne comprennent et n’expriment pas ces émotions primaires, mais les ignorent ou les suppriment, ce qui résulte généralement de la socialisation (par exemple, les règles culturelles, les rôles de genre, les environnements sociaux punitifs). La suppression de la colère primaire semble être un phénomène courant, et la recherche suggère que cela contribue à la douleur, bien que la tristesse primaire, la peur ou même la joie soient ignorées ou supprimées par certaines personnes ou à certains moments. En raison du manque de conscience, d’expression et de traitement, les gens éprouvent généralement des « émotions secondaires » telles que la dépression, l’anxiété, la culpabilité et l’irritabilité, qui n’ont pas de valeur adaptative basée sur l’évolution, mais sont fréquemment signalées par des personnes souffrant de douleur persistante. En outre, des associations émotionnelles inadaptées ou un apprentissage se produisent également, en particulier l’association de la peur avec une douleur persistante plutôt qu’aiguë. La peur primaire en réponse à la douleur aiguë est adaptative, motivant l’évasion de la source potentiellement dangereuse de la douleur; cependant, la peur de la douleur persistante est généralement inadaptée parce qu’il n’y a plus de menace réelle pour le corps (bien que ce ne soit pas tout à fait vrai pour certaines conditions, telles que la polyarthrite rhumatoïde ou la drépanocytose).

Ce modèle contemporain d’émotion aide à concilier le paradoxe apparent du rôle et de la valeur de l’émotion pour les personnes souffrant de douleur persistante. La conscience émotionnelle aide à distinguer les émotions secondaires qui devraient être réduites de celles qui devraient être suscitées et utilisées pour motiver et diriger l’action. L’expérience et l’expression d’émotions secondaires ne sont pas fondamentalement utiles et peuvent simplement exacerber la douleur, et des techniques pour réduire ces émotions sont indiquées. En revanche, il faut être conscient de ces émotions liées à des situations primaires et biologiques dans la vie des patients, telles que les violations (colère), la perte (tristesse), les vraies menaces (peur) et même les réalisations ou les victoires (joie), et elles doivent être accessibles et expérimentées pour leurs propriétés informatives et motivationnelles. Notamment, le soulagement est souvent ressenti lorsque la conscience se produit et que ces émotions primaires sont accessibles et exprimées, et ce soulagement peut s’accompagner d’une réduction de la douleur. Interventions de pleine conscience, exercices de divulgation écrite ou verbale, et peut-être des techniques d’exposition émotionnelle et de traitement empruntées à la thérapie expérientielle ou le traitement du SSPT peut être utile à cet égard. Les techniques visant à encourager l’« exposition » comportementale ou active, y compris l’exercice, chez les personnes souffrant de douleur persistante, malgré leur peur ou leur anxiété à l’égard de la douleur ou de ses conséquences, semblent également avoir de la valeur (Boersma et al., 2004; de Jong et al., 2005).

Dans l’ensemble, la conceptualisation, l’évaluation et le traitement de la douleur persistante devraient inclure une compréhension sophistiquée des états émotionnels et des processus émotionnels. La recherche en neurosciences en plein essor indique que les voies de la douleur dans le SNC sont étroitement liées et influencées par les émotions, et ces voies sont sensibilisées à la fois par des expériences douloureuses ou traumatiques précoces (Goldenberg, 2010) ainsi que par une stimulation douloureuse ultérieure des tissus périphériques. La recherche psychologique indique que la conscience émotionnelle, l’expression et l’expérience ainsi que la modulation des émotions liées à la douleur jouent un rôle clé dans l’expérience de la douleur. La recherche sociale indique que les facteurs interpersonnels contribuent à la modulation des émotions négatives par des processus tels que la divulgation interpersonnelle et l’empathie, et ces processus influencent également la douleur. Ces lignes de recherche convergentes devraient inciter les cliniciens à éduquer les patients sur les façons importantes dont les émotions, découlant des relations et des expériences au cours de la vie et modulées par des facteurs psychologiques, influencent et sont influencées par les processus neuronaux qui façonnent l’expérience de la douleur.

Les cliniciens peuvent être guidés par un nombre croissant de modèles qui tentent d’expliquer la douleur persistante en intégrant des variables telles que le stress de la vie, la neurobiologie, les cognitions, les émotions et le comportement. Ces modèles évitent la simple pensée de cause à effet au profit de processus interactifs ou récursifs plus complexes. Par exemple, le modèle d’entretien mutuel de Sharp et Harvey (2001) postule que le stress émotionnel et divers facteurs (p. ex., biais attentionnel somatique, sensibilité à l’anxiété, évitement émotionnel et réserve cognitive limitée) exacerbent la détresse et l’invalidité, maintenant ou prolongeant ainsi la douleur initiale. Asmundson et Hadjistavropolous (2006) ont proposé un modèle de vulnérabilité partagée, dans lequel les différences individuelles (p. ex. facteurs génétiques, personnalité) prédisposent les gens à la sensibilité à l’anxiété, ce qui les rend plus susceptibles de réagir aux blessures physiques par des réactions émotionnelles intenses, comme la peur. De telles réactions émotionnelles peuvent entraîner un évitement lié à la douleur et une invalidité après une blessure. Van Houdenhove, Egle et Luyten (2005) ont proposé que « l’intolérance au stress et les syndromes d’hypersensibilité à la douleur » résultent d’un système de réponse au stress surchargé de façon chronique qui passe de l’hyper à l’hypoactif, entraînant une tolérance réduite à l’effort, une altération de l’activité inflammatoire et une sensibilisation accrue. Enfin, McLean, Clauw, Abelson et Liberzon (2005) ont proposé que la douleur qui se développe après des blessures telles que le coup du lapin implique des interactions entre des facteurs tels que l’expérience passée, les réponses aiguës au stress au traumatisme, le comportement post-blessure et les processus cognitifs / psychosociaux. Ces interactions, à leur tour, modifient l’activité dans les régions du cerveau qui traitent la douleur.

Au minimum, nous encourageons les cliniciens qui travaillent avec des patients qui ont une douleur persistante à au moins se renseigner sur un certain nombre de problèmes, sinon à explorer longuement. Ceux-ci incluent le développement émotionnel des patients, y compris les événements stressants de la vie, les accidents, les blessures et les abus dans l’enfance et à l’âge adulte; émotions actuellement vécues; la façon dont les personnes importantes réagissent à la douleur et aux émotions du patient; et combien les patients éprouvent ou évitent diverses émotions, actions et relations. Les cliniciens et les patients doivent travailler ensemble pour déterminer comment ces facteurs sont liés à l’apparition, à l’exacerbation et à l’atténuation du problème de douleur actuel. Les cliniciens doivent indiquer clairement qu’un examen des états et des processus émotionnels n’implique en aucun cas que la douleur n’est pas réelle ou qu’elle représente un échec moral ou psychologique du patient. Ils devraient plutôt souligner la réalité et la légitimité de la douleur et souligner que les émotions et les processus émotionnels, ainsi que les croyances et les actions, sont des parties vitales de l’expérience de la douleur humaine.

En conclusion, nous saluons l’accent accru mis au cours de la dernière décennie sur les états et les processus émotionnels en tant que facteurs majeurs de l’expérience de la douleur. Le développement théorique continu et l’étude empirique des aspects biologiques, psychologiques et sociaux de l’émotion promettent non seulement d’améliorer notre compréhension de la douleur, mais aussi de changer l’air du temps pour reconnaître la valeur potentielle des processus émotionnels et des émotions primaires, ce qui, selon nous, se traduira par un plus large éventail d’approches d’évaluation et d’intervention pour aider les millions de personnes qui souffrent de douleur. Nous prévoyons le développement d’un véritable modèle biopsychosocial, dans lequel les trois domaines sont plus étroitement intégrés que nous ne l’avons fait.e les a présentés. Nous attendons également avec impatience le développement d’un modèle cognitif-affectif-comportemental complet, qui reconnaît que, bien que ces trois domaines puissent être discutés séparément, ils sont fortement liés et s’influencent mutuellement.