La fasciite nécrosante (NF), les infections des tissus mous, sont des infections rares mais rapidement progressives et potentiellement mortelles avec des taux élevés de morbidité et de mortalité. La détection précoce et l’intervention des médecins sont primordiales dans la prévention de la mortalité. Nous présentons un rapport de cas d’une femme de 77 ans qui a présenté une NF étendue en raison d’une infection à Clostridium septicum.

Introduction

L’infection bactérienne, l’infection nécrosante des tissus mous (INTI) est caractérisée par une nécrose rapide et généralisée de l’épiderme aux muscles profonds. L’incidence mondiale des INSN varie de 0,3 à 5,0 cas pour 100 000 personnes [1]. Sur la base de l’existence d’une infection polymicrobienne ou monomicrobienne, la fasciite nécrosante (NF) est classée dans les catégories I et II [1]. NF peut affecter n’importe quelle zone du corps; cependant, ils se trouvent le plus souvent dans les extrémités, en particulier les membres inférieurs [2]. Il semble favoriser les hommes, avec un ratio hommes/femmes de 3:1; ce ratio est principalement lié à une incidence accrue de gangrène de Fournier chez les hommes. La maladie affecte les personnes de tous âges, cependant, elle est plus fréquente chez les personnes d’âge moyen et les personnes âgées (plus de 50 ans), en particulier les patients diabétiques [3].

La majorité des INTS sont causés par une combinaison de bactéries aérobies et anaérobies qui travaillent ensemble pour générer une maladie fulminante. Les infections nécrosantes monomicrobiennes comprennent la myonecrose (gangrène gazeuse) causée par l’infection à Clostridium et la NF causée par le streptocoque du groupe A [4]. Bien que Clostridium septicum soit responsable d’un faible pourcentage d’infections à Clostridia, il est associé à un risque élevé de morbidité et de mortalité. [5].

Présentation de cas

Une femme de 77 ans s’est présentée à l’urgence avec une douleur intense et un gonflement de la jambe gauche au cours des trois derniers jours. Elle était incapable de bouger la jambe gauche. Sa douleur a commencé progressivement trois jours en arrière et s’est aggravée, sur le quadrant inférieur gauche (LLQ) de l’abdomen, de la jambe gauche, sans radiation. Le patient a nié tout engourdissement ou picotement dans la jambe gauche ou d’autres extrémités, nausées, vomissements ou diarrhée. À l’examen clinique, elle était alerte et orientée, une sensibilité a été provoquée sur LLQ sans masse pulsatile. Elle avait une décoloration étendue et un œdème de la cuisse gauche, de la région fessière et de la jambe s’étendant jusqu’à son genou gauche. Elle a pu contracter les quadriceps gauches et les ischio-jambiers, mais a été incapable de soulever la jambe gauche secondaire à des douleurs abdominales. Les examens d’autres systèmes n’étaient pas remarquables.

Ses antécédents médicaux comprennent des antécédents de cancer colorectal de stade IV avec métastases hépatiques en rémission, radiothérapie au périnée, région pelvienne, hépatectomie partielle ou segmentectomie, chirurgie de réduction mammaire. Elle était allergique au percocet (oxycodone-acétaminophène). Elle a déclaré qu’elle avait cessé de fumer, qu’elle n’avait jamais consommé de tabac sans fumée, mais qu’elle consommait de l’alcool. Ses laboratoires sont démontrés dans le tableau 1.

Laboratoires Valeur du patient Plage de référence
Globules blancs (WBC) 3.3 103/μL 4.5 – 11.0 103/μL
Glucose sérique à jeun 256 mg/dL 70 – 99 mg/dL
Azote uréique sanguin (BUN) 29 mg/dL 5 – 25 mg/dL
Créatinine sérique 1,90 mg/dL 0,44 – 1,00 mg/dL
Alanine aminotransférase (ALT) 145 U/L 10 – 60 U/L
Aspartate aminotransférase (AST) 295 U/L 10 – 42 U/L
Bilirubine totale 1,6 mg/dL 0,0 – 1,3 mg/dL
Sodium 133 mmol/L 136 – 145 mmol/L
Potassium 3,5 mmol/L 3,5 – 5,2 mmol/L
Chlorure 92 mmol/L 96 – 110 mmol/L
Dioxyde de carbone 14 mmol/L 24 – 31 mmol/L
Ratio international normalisé (INR) 1.43 0.88 – 1.15
Temps de prothrombine (PT) 16,1 s 9,8 – 12,9 secondes

L’écart anionique a été élevé à 27,0 (5-13 mmol / L), le débit de filtration glomérulaire estimé (EGFR) non afro-américain de 26 (>60 mL / min / 1,73 m2) et la troponine 0,11 (<0,04 ng/mL). Le gaz du sang artériel (ABG) a montré un pH bas de 7,338 (7,350-7,450), pCO2 de 21,5 (35,0-45,0 mmHg), pO2 de 117,5 (75,0-100,0 mmHg), HCO3 11,3 (22,0-28,0 mmol/L), taux sérique élevé d’acide lactique de 10,0 (0,5 à 2,0 mmol/L) et de créatinine kinase (CK) de 12 932 U/L (22 à 198 U/L). L’électrocardiogramme (ECG) a montré une fréquence cardiaque de 124 battements par minute, une tachycardie sinusale, avec des changements d’ondes ST-T non spécifiques. Des liquides intraveineux, de la vancomycine, de la pipéracilline-tazobactam, de la morphine et de l’ondansétron ont été administrés.

Après quelques heures, elle est devenue insensible et apnéique à cause de laquelle elle a été intubée aux urgences. Elle était instable sur Levophed (Norepinephrine). Après un examen répété, le haut de l’abdomen était mou, non tendre, non distendu, sans rebond, sans garde, sans crépitation. Œdème, gonflement du bassin inférieur, périnée s’étendant jusqu’à la région du quadriceps gauche et de la zone fessière gauche, il y a une décoloration bleu rougeâtre avec bulles, tendue, non crépitante, étendue jusqu’au pli fessier inférieur gauche vers le périnée. Elle avait le mouvement spontané de sa jambe gauche. Un œdème a été noté s’étendant jusqu’au genou.

La tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du bassin avec contraste a révélé des changements emphysémateux chirurgicaux étendus dans les muscles fessiers du côté gauche le long de l’aspect postérolatéral de l’articulation de la hanche gauche et des aspects antérolatéraux de la cuisse gauche, s’étendant jusqu’à la région postérieure de la colonne vertébrale inférieure et antérieurement le long de la paroi pelvienne gauche avec extension dans la cavité abdominale avec pneumo-rétropéritoine (Figures 1, 2A, 2B).

Tomodensitométrie-(CT)-abdomen-et-bassin-avec-contraste-antéropostérieur-vue-montrant-de-l’air-libre-dans-les-régions-fessières-et-hanches-gauche-(flèches rouges)
Tomodensitométrie-(CT)-abdomen-et-bassin-avec-contraste-antéropostérieur-(A)-et-latéral-(B)-vue-montrant-des-changements-emphysémateux-chirurgicaux-étendus-dans-le-gauche-côté-fessier-le-long-de-l-aspect-postérolatéral-de-l’articulation-de-la-hanche-gauche-et-antérolatéral-aspects-de-la-cuisse-gauche-(flèches rouges), -extension-vers-la-région-postérieure-inférieure-de-la-colonne vertébrale-et-antérieurement-le-long-gauche-paroi-pelvienne-avec-extension-dans-la-cavité-abdominale-avec-pneumo-rétropéritoine

La tomodensitométrie montre un air libre étendu s’étendant de la région pelvienne, de la région rectale inférieure dans toute la région fessière gauche et antérieurement (Figure 3). Il n’y avait presque pas de muscle perceptible. NF doit être considéré, une quantité minimale d’ascite, spondylose lombaire dégénérative avec changements de l’arthropathie articulaire des facettes. Déformation lévoscoliotique de la colonne lombaire. Ostéopénie diffuse, calcifications diffuses de la paroi athéroscléreuse impliquant l’aorte, ses branches et sa bifurcation. La scintigraphie Doppler duplex des membres inférieurs n’a révélé aucune preuve de compromission vasculaire artérielle.

Tomodensitométrie-(CT)-bassin-vue transversale-montrant-de-l’air-libre-dans-la-zone-fessière-gauche-(flèche rouge)

Elle a reçu un diagnostic de NF avec une septicémie accablante, un syndrome du compartiment de la jambe gauche, un arrêt respiratoire. Une intervention chirurgicale rapide a été initiée et le patient a été emmené à la salle d’opération pour des mesures de sauvetage. En peropératoire, le patient présentait des changements nécrolytiques liquéfiés étendus de la partie fessière latérale vastus lateralis de l’aspect latéral du rectus femoris nécessitant un débridement agressif. Il n’y avait pas d’abcès. Il y avait egaz xtensif lorsque nous avons effectué une fasciotomie. Elle a subi des fasciotomies agressives à trois compartiments, un débridement du fascia nécrotique liquéfié et a été amenée à l’unité de soins intensifs dans un état critique. Après l’opération, elle avait une bien meilleure amplitude de mouvement dans la jambe gauche. Elle a été emmenée à la salle de réveil dans un état critique. Un écouvillon de sa cuisse gauche et des hémocultures se sont révélés positifs pour Clostridium septicum. Le patient a été intubé par voie orale, ne répondant pas aux stimuli verbaux et tactiles. La famille de la patiente a choisi des mesures de soins de confort pour la patiente, de sorte qu’elle a été extubée par voie palliative et a expiré par la suite.

Discussion

Les INTS sont une affection clinique relativement rare, avec une incidence mondiale annuelle d’environ 0,4 pour 100 000 [6]. Les infections nécrosantes peuvent se développer après des blessures traumatiques majeures, ainsi que des ruptures mineures de la peau ou des muqueuses (p. ex., déchirures, abrasions, lacérations ou piqûres d’insectes), une infection à la varicelle, des lésions non pénétrantes des tissus mous (p. ex., tension musculaire ou contusion), ou des procédures obstétricales et gynécologiques de routine; ils peuvent également se développer chez les patients postopératoires et immunodéprimés [7].

Le diabète sucré (DM) est la comorbidité la plus fréquente chez les patients atteints de NF avec une fréquence de 40% à 60%. La cirrhose du foie, l’insuffisance cardiaque chronique, l’obésité, l’abus d’alcool, l’immunodéficience, le lupus érythémateux disséminé, la maladie d’Addison, l’hypertension préexistante et les maladies vasculaires périphériques sont toutes d’autres comorbidités courantes. Bien que discutable, l’âge avancé est un autre facteur de risque d’augmentation de l’incidence et du décès [8]. L’âge est un prédicteur puissant et indépendant de la mortalité, selon une vaste recherche basée sur la population [9]. Selon les recherches de Rea et Wyrick, les patients de plus de 50 ans ont un taux de mortalité de 67%, tandis que ceux de moins de 50 ans ont un taux de mortalité de 4%. [10].

NF est classé en deux types en fonction de la cause, qui est polymicrobiale ou monomicrobienne. La NF de type I est une maladie polymicrobienne qui comprend à la fois des bactéries aérobies et anaérobies. Il est plus fréquent chez les personnes âgées ou celles qui ont des maux sous-jacents. Les ulcères diabétiques ou de décubitus, les hémorroïdes, les fissures rectales, les épisiotomies, la chirurgie colique ou urologique et les procédures gynécologiques sont tous des facteurs prédisposants [7]. La NF de type II est une maladie monomicrobienne. L’agent pathogène à Gram positif le plus fréquent est le streptocoque du groupe A, suivi du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM). Les infections de type II, contrairement aux infections de type I, peuvent toucher des personnes de tout âge et sans maladie sous-jacente. Aeromonas hydrophila et Vibrio vulnificus sont deux autres agents pathogènes [7].

Certains chercheurs croient que les infections causées par ces micro-organismes, ainsi que peut-être des espèces clostridiales, devraient être classées dans la catégorie NF de type III. Les infections monomicrobiennes causées par des espèces de Clostridium ou des bactéries à Gram négatif sont classées dans le type III. Les traumatismes externes (plaies profondes ou blessures par écrasement produisant une dévascularisation locale) ou les plaies chirurgicales peuvent produire des espèces de Clostridium, qui sont des bactéries anaérobies (intestinales et obstétricales). Les infections à Clostridium sont de plus en plus fréquentes chez les toxicomanes, Clostridium perfringens étant la plus commune de l’espèce C. [8]. Les infections à Clostridia, le plus souvent Clostridium perfringens, peuvent émettre des exotoxines et des phytotoxines neurotoxiques, qui peuvent causer la gangrène gazeuse, l’INSN et la mort. [5].

L’infection a tendance à migrer rapidement à travers les plans du fascia, provoquant une dégradation progressive du fascia à un rythme de deux à trois cm par heure. Sa progression clinique rapide est liée à l’infection polymicrobienne et à la synergie, qui coexistent généralement dans les membres inférieurs ou supérieurs, le périnée et la région génitale (gangrène de Fournier) et la paroi abdominale. [8]. La majorité des cas présentent des bactéries anaérobies qui prolifèrent dans un environnement hypoxique et produisent du gaz, qui s’accumule dans les espaces des tissus mous, donnant l’image caractéristique de la gangrène gazeuse sur les radiographies ordinaires et les tomodensitogrammes [7]. L’œdème des tissus mous est observé dans la plupart des cas, suivi d’un érythème, d’une douleur intense, de douleurs, de fièvre et de bulles cutanées ou d’une nécrose sont tous des symptômes courants de la NF [7].

Un débridement chirurgical rapide et agressif de tous les tissus dévitalisés et une antibiothérapie à forte dose dans les unités de soins intensifs (USI) semblent offrir aux patients les meilleures chances de survie. [11]. La clindamycine et la pénicilline, qui couvrent l’espèce Clostridium, doivent être utilisées pour traiter la NF de catégorie III. Les principaux aspects du traitement chirurgical comprennent le débridement chirurgical, la nécrosectomie et la fasciotomie le plus tôt possible. La NF non traitée peut entraîner des complications potentiellement mortelles telles que le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) ou la dysfunctio multiviscéralen syndrome (MODS) avec un taux de mortalité de 70% [8].

Conclusions

Nf est une infection potentiellement mortelle qui peut être polymicrobienne ou monomicrobienne. Les espèces de Clostridium telles que Clostridium septicum sont l’une des rares causes de NF. Notre patient a été infecté par Clostridium septicum qui était compliqué par une septicémie et a succombé à la mort. Un débridement chirurgical agressif précoce associé à des antibiotiques intraveineux peut améliorer les chances de survie.