L’avortement augmente-t-il le risque de problèmes de santé mentale à long terme?

Le comité a identifié un large éventail de recherches sur les résultats en santé mentale, y compris des revues systématiques (Bellieni et Buonocore, 2013; Charles et coll., 2008; Coleman, 2011; Fergusson et coll., 2013; Major et coll., 2008, 2009; NCCMH, 2011), études de cohorte prospectives (Biggs et coll., 2015, 2016, 2017; Foster et coll., 2015; Munk-Olsen et coll., 2011), études de cohorte (Fergusson et coll., 2006; Gomez, 2018; Herd et coll., 2016; Pedersen, 2007, 2008; Steinberg et Russo, 2008; Steinberg et coll., 2011; Warren et coll., 2010) et des analyses établissant des liens entre les dossiers médicaux ou les données du registre (Coleman et coll., 2002; Gissler et coll., 2015; Leppalahti et coll., 2016; Munk-Olsen et coll., 2011; Reardon et coll., 2003). La plupart des études se sont concentrées sur la question de savoir si l’avortement augmente le risque de dépression, d’anxiété et / ou de trouble de stress post-traumatique (SSPT) chez les femmes.

L’utilité de la plupart des recherches publiées sur les résultats en santé mentale est limitée par le biais de rappel sélectif, les contrôles inadéquats des facteurs de confusion et les comparateurs inappropriés (Major et coll., 2008; NCCMH, 2011). De plus, les revues systématiques et les méta-analyses ne sont pas fiables si elles n’évaluent pas la qualité de la recherche primaire qu’elles incluent (OIM, 2011). Comme nous l’avons mentionné précédemment, la documentation objective d’un avortement antérieur est essentielle pour évaluer si l’avortement est associé à des résultats, y compris des problèmes de santé mentale subséquents. Pourtant, bien que les données autodéclarées ne soient pas des sources fiables de l’histoire de l’avortement, les auto-déclarations sont à la base d’une grande partie des recherches primaires disponibles sur l’association entre l’avortement et la santé mentale (Fergusson et coll., 2006; Gomez, 2018; Herd et coll., 2016; Nilsen et coll., 2012; Pedersen, 2007, 2008; Steinberg et Finer, 2011; Steinberg et Russo, 2008; Steinberg et coll., 2011; Sullins, 2016; Warren et coll., 2010). De plus, comme nous l’avons mentionné précédemment, si l’objectif d’une étude est de déterminer si le fait d’avoir un avortement augmente le risque de problèmes de santé mentale futurs, il est important que l’étude contrôle l’état de santé mentale des femmes au départ (c.-à-d. avant qu’elles n’aient avorté). Par exemple, Steinberg et ses collègues (2014) ont constaté que les femmes qui ont avorté signalent des taux plus élevés de troubles de l’humeur (dépression, trouble bipolaire et dysthymie) (21,0%) avant de subir la procédure par rapport aux femmes sans antécédents d’avortement qui accouchent (10,6%). Les études de Coleman et ses collègues (2002) et de Reardon et ses collègues (2003) n’ont pas réussi à contrôler adéquatement les troubles mentaux préexistants. Munk-Olsen et ses collègues (2011, 2012) rapportent que leurs analyses sont limitées parce qu’ils étaient incapables de contrôler la raison pour laquelle une femme a avorté et si la grossesse était non désirée. Les interruptions de grossesse dues à des anomalies fœtales, par exemple, peuvent avoir des conséquences psychologiques très différentes de celles des avortements pour des grossesses non désirées.9

Le comité a identifié sept revues systématiques sur l’association entre l’avortement et les problèmes de santé mentale à long terme (Bellieni et Buonocore, 2013; Charles et coll., 2008; Coleman, 2011; Fergusson et coll., 2013; Major et coll., 2008, 2009; NCCMH, 2011). L’examen de 2011 mené par le National Collaborating Center for Mental Health (NCCMH) du Royaume-Uni10 est particulièrement instructif (NCCMH, 2011). S’appuyant sur les revues publiées précédemment, le NCCMH (2011) a utilisé GRADE11 analyser la qualité des études individuelles sur plusieurs questions de recherche, y compris l’objet de cette revue, c’est-à-dire si les femmes qui ont un avortement éprouvent plus de problèmes de santé mentale que les femmes qui accouchent d’une grossesse non désirée. Les deux revues publiées après le rapport du NCCMH (Bellieni et Buonocore, 2013; Fergusson et coll., 2013) n’ont relevé aucune autre étude répondant aux critères de sélection du comité. Après des vérifications approfondies de la qualité de la littérature primaire, y compris le contrôle des problèmes de santé mentale antérieurs, le NCCMH (2011) a constaté que « les taux de problèmes de santé mentale chez les femmes ayant une grossesse non désirée étaient les mêmes, qu’elles aient avorté ou accouché » (p. 8).

Le comité a identifié plusieurs études plus récentes qui répondaient à ses critères de sélection, mais qui ont été publiées après le NCCMH et d’autres revues systématiques (Biggs et coll., 2015, 2016, 2017; Foster et coll., 2015; Leppalahti et
al., 2016). Quatre articles récents s’appuient sur l’étude Turnaway, une étude de cohorte longitudinale prospective conçue pour aborder bon nombre des limites d’autres études (Biggs et coll., 2015, 2016, 2017; Foster et coll., 2015).

L’étude Turnaway apporte un aperçu unique des conséquences de l’avortement souhaité par rapport au refus de la procédure et au port de l’avortemente grossesse à terme. L’échantillon de l’étude comprenait 956 femmes anglophones et hispanophones âgées de 15 ans et plus qui ont demandé à avorter entre 2008 et 2010 dans 30 centres d’avortement aux États-Unis. Le plan d’échantillonnage était unique parce qu’il s’inspirait de groupes de femmes qui se sont présentées jusqu’à 3 semaines au-delà de la limite d’âge gestationnel d’un établissement et qui se sont vu refuser un avortement, des femmes se présentant dans les 2 semaines suivant la limite qui ont reçu un avortement et des femmes qui ont reçu un avortement au premier trimestre. Les femmes ont été suivies par des entrevues téléphoniques semestrielles pendant 5 ans (Dobkin et coll., 2014). Les chercheurs ont recueilli des données de base sur la santé mentale (antécédents de dépression, d’anxiété, d’idées suicidaires), ainsi que des données sur des facteurs connus pour être des prédicteurs importants de problèmes de santé mentale (p. ex., antécédents de traumatisme et de violence). Les groupes d’étude ont été spécifiquement conçus pour permettre des comparaisons entre les femmes qui avaient avorté et celles qui avaient été refusées (voulaient un avortement mais on leur en refusait un).

Les résultats de l’étude Turnaway suggèrent qu’il y a peu de conséquences psychiatriques de l’avortement, y compris le risque de dépression, d’anxiété ou de SSPT. À 2 ans, les femmes qui avaient subi un avortement présentaient des niveaux de dépression et d’anxiété similaires ou inférieurs à ceux des femmes qui se voyaient refuser un avortement (Foster et coll., 2015). L’étude a également examiné de nouvelles auto-déclarations de diagnostics professionnels de dépression ou d’anxiété à 3 ans après l’avortement. Les femmes qui avaient obtenu un avortement près des limites gestationnelles de l’établissement ne présentaient pas un risque plus élevé pour la santé mentale que les femmes qui avaient demandé un avortement et mené une grossesse non désirée à terme (Biggs et coll., 2015). À 4 ans de suivi, les participants ont complété une mesure du risque de SSPT (Biggs et coll., 2016). Les femmes qui avaient subi un avortement n’étaient pas plus à risque de SSPT que les femmes qui s’étaient vu refuser un avortement. À 5 ans de suivi, les femmes ont complété des mesures de santé mentale (dépression et anxiété) et de bien-être (estime de soi et satisfaction à l’égard de la vie) (Biggs et coll., 2017). Par rapport au fait d’avoir eu un avortement, le fait de se voir refuser un avortement peut être associé à un risque plus élevé de ressentir initialement plus de symptômes d’anxiété; les niveaux de dépression étaient similaires chez les deux groupes de femmes.

Deux études récentes ont utilisé les données du registre finlandais pour analyser les résultats en matière de santé mentale après un avortement. Leppalahti et ses collègues (2016) ont mené une étude de cohorte rétrospective longitudinale sur des filles nées en Finlande en 1987 pour examiner l’effet de l’avortement sur les adolescentes. Les groupes de comparaison étaient des filles qui avaient avorté (n = 1 041) ou accouché (n = 394) avant l’âge de 18 ans et un groupe sans grossesse jusqu’à l’âge de 20 ans (n = 25 312). Les filles ont été suivies jusqu’à l’âge de 25 ans. Les chercheurs n’ont trouvé aucune différence significative entre le groupe d’avortement mineur et le groupe d’accouchement en ce qui concerne le risque de tout trouble psychiatrique (y compris le trouble de consommation de substances psychoactives, le trouble de l’humeur ou les troubles névrotiques ou liés au stress) après la grossesse indexée (AOR = 0,96; IC à 95% = 0,67-1,40). D’autres recherches finlandaises récentes fournissent des preuves que la surveillance de l’état de santé mentale lors d’une visite de suivi après un avortement peut aider à réduire les conséquences de troubles de santé mentale graves (Gissler et al., 2015).