Même si votre indice de masse corporelle (IMC) vous classe comme obèse morbide, cela ne signifie pas que votre compagnie d’assurance maladie approuvera la chirurgie bariatrique. C’est plus compliqué que ça.

Il ne fait aucun doute que les Américains deviennent de plus en plus lourds. Selon les Centers for Disease Control and Prevention, les taux d’obésité chez les adultes ont doublé au cours des 30 dernières années. Près de 40% des adultes sont considérés comme obèses. Au moins 20% des adultes dans tous les États sont obèses.

Exigence de chirurgie de perte de poids pour l’assurance

Beaucoup se sont tournés vers la chirurgie bariatrique associée à un changement de régime alimentaire et d’exercice comme moyen de perdre du poids. L’American Society for Metabolic & Bariatric Surgery (ASMBS) a estimé que le taux de mortalité pour la chirurgie bariatrique après 30 jours est d’environ 0,13% – soit une personne sur 1 000. L’ASMBS indique également que ce taux de mortalité est inférieur à celui d’autres opérations, telles que les chirurgies de vésicule biliaire et de remplacement de la hanche.

Les avantages de la chirurgie bariatrique l’emportent de loin sur les risques. La chirurgie peut augmenter l’espérance de vie jusqu’à 89%. Et après la chirurgie, les patients s’en sortent beaucoup mieux qu’ils ne l’auraient fait sans elle.

Problèmes liés à l’obésité qui sont souvent améliorés en conséquence directe de la chirurgie:

  • Hypertension artérielle
  • Apnée du sommeil
  • Asthme
  • Troubles respiratoires
  • Arthrite
  • Anomalies du cholestérol
  • Reflux gastro-œsophagien
  • Stéatose hépatique
  • Stase veineuse
  • Incontinence urinaire à l’effort

La chirurgie bariatrique englobe les opérations sur l’estomac, telles que:

  • Pontage gastrique (ouvert et laparoscopique)
  • Anneau gastrique réglable laparoscopique
  • Dérivation biliopancréatique

Ces procédures limitent considérablement la capacité de manger, entraînant ainsi une perte de poids. Ceux qui subissent ces procédures se retrouvent avec un estomac plus petit qui est capable de contenir seulement quelques onces. Manger trop peut rendre cette personne malade.

En outre, certaines chirurgies de perte de poids modifient le processus de digestion, limitant l’absorption des calories et des nutriments.

Vous participerez probablement également à des cours de nutrition et de comportement pour vous aider avec la chirurgie et la vie après la chirurgie.

Principaux points à retenir

  • La chirurgie bariatrique sont des procédures qui modifient le système digestif pour aider les patients à perdre du poids.
  • La chirurgie bariatrique moyenne coûte entre 17 000 $ et 26 000 $, mais les assureurs prennent généralement en charge la plupart de ces coûts si le patient répond aux exigences.
  • Au-delà de l’obésité, la chirurgie bariatrique peut également aider les patients souffrant d’hypertension artérielle, d’apnée du sommeil, de troubles respiratoires et d’autres problèmes potentiellement mortels.
  • Il y a toujours un risque avec toute chirurgie, mais les avantages de l’opération bariatrique l’emportent de loin sur les risques, disent les experts.

Exigences en matière de chirurgie de perte de poids

Le pontage bariatrique et gastrique n’est pas pour tout le monde. Vous devez répondre aux critères pour être considéré comme un candidat.

Mayo Clinic a déclaré que les personnes qui sont généralement éligibles à la chirurgie de perte de poids:

  • Ont échoué à perdre du poids après avoir amélioré l’alimentation et l’exercice
  • Avoir un IMC de 40 ou plus
  • Avoir un IMC compris entre 35 et 40 et des problèmes de santé liés au poids, tels que le diabète de type 2 et l’hypertension artérielle

Si votre IMC est inférieur à 35, vous pouvez toujours être admissible si votre poids entraîne des problèmes de santé majeurs liés au poids.

Le Dr Richard A. Perugini, chirurgien et directeur du département de chirurgie bariatrique du centre médical UMass à Worcester, MA, a déclaré que ce ne sont pas toujours les chiffres qui font qu’une personne décide de subir l’opération.

« L’apparition de conditions médicales, en particulier le diabète sucré de type 2, sont des déclencheurs courants. La chirurgie bariatrique est probablement l’outil le plus puissant pour traiter le diabète. Cela conduit à une amélioration de la qualité et de la durée de vie. Pour d’autres, l’objectif est de vivre une vie plus active, peut-être de jouer avec des enfants ou des petits-enfants », a-t-il déclaré.

Perugini a toutefois souligné que toutes les personnes qui souhaitent subir la chirurgie ne sont pas approuvées. Son hôpital examine les individus pour voir s’ils sont admissibles. Cela comprend la vérification des critères de chaque assureur pour la chirurgie et les évaluations de la santé comportementale.

« Nous essayons d’être à l’écoute des structures de soutien social. Certaines conditions médicales, telles que la cirrhose, les maladies cardiaques ou pulmonaires graves, nécessitent une évaluation et un traitement approfondis avant d’effectuer une chirurgie bariatrique », a-t-il déclaré.

Combien la perte de poids surgCoût de l’entreprise?

La chirurgie bariatrique moyenne coûte entre 17 000 $ et 26 000 $, selon l’ASMBS. De plus en plus de preuves montrent que la chirurgie de l’obésité morbide peut être plus rentable que le traitement des conditions résultant de l’obésité. Cependant, même avec la recommandation de votre médecin, votre assurance maladie pourrait ne pas payer pour la chirurgie.

Le coût exact diffère selon la chirurgie, les circonstances et les complications potentielles. Cependant, l’ASMBS a estimé que la chirurgie entraîne généralement une réduction des coûts des soins de santé et une amélioration de la productivité des travailleurs, ce qui explique pourquoi les régimes de soins de santé approuvent généralement la chirurgie si vous êtes admissible.

L’assurance maladie paiera-t-elle pour la chirurgie bariatrique?

Les assureurs maladie paient généralement pour la chirurgie bariatrique si vous répondez aux exigences.

ASMBS a déclaré que les raisons les plus courantes pour lesquelles les patients ne subissent pas de pontage gastrique laparoscopique sont le refus d’assurance et le fait de ne pas obtenir d’autorisation préalable avant la procédure. Les assureurs refusent qu’environ 25% des patients envisagent une chirurgie bariatrique trois fois avant de donner leur approbation. Si vous envisagez une chirurgie bariatrique et que vous voulez que votre assurance maladie paie pour cela, vous devrez peut-être sauter à travers quelques cerceaux.

Perugini, cependant, a dit de ne pas laisser l’assurance vous effrayer loin de la procédure.

« Dans la grande majorité des cas, l’assurance couvre la chirurgie bariatrique. Contactez votre compagnie d’assurance pour déterminer si la chirurgie bariatrique élective est une prestation couverte par votre régime », a-t-il déclaré. « Et si votre cas est refusé par l’assurance, il y a un processus d’appel. »

Connaissez les conditions de votre police avant de planifier une chirurgie bariatrique. La chirurgie de l’obésité est-elle spécifiquement exclue de votre police? Avez-vous besoin d’une autorisation préalable?

Votre assureur exigera probablement un bilan médical complet avec la demande de pré-autorisation. Ils voudront aussi probablement des tentatives documentées de perte de poids supervisées par un médecin. Les assureurs couvrent rarement les programmes de perte de poids eux-mêmes; des programmes comme Weight Watchers et Jenny Craig ne comptent pas.

Vous saurez exactement auprès de votre assureur quels documents vous demandez une pré-autorisation. Les assureurs exigent des autorisations préalables pour de nombreuses procédures et tests afin de réduire ce qu’ils jugent inutile. Quoi qu’il en soit, attendez-vous à ce que cela implique des volumes de paperasse. Votre médecin vous aidera et peut même travailler avec l’assureur pour obtenir l’approbation.

La couverture pour la chirurgie de perte de poids varie considérablement, tout comme les définitions des assureurs de « médicalement nécessaire ». Voici des informations provenant de deux grands assureurs – Aetna et CIGNA.

Aetna

Aetna n’offre aucun plan de santé individuel qui couvre la chirurgie bariatrique. La plupart des plans HMO et POS du groupe Aetna excluent la couverture des opérations chirurgicales, des procédures ou du traitement de l’obésité, sauf approbation d’Aetna.

Pour les plans Aetna qui couvrent la chirurgie bariatrique, voici un résumé des critères d’approbation du pontage gastrique:

Le patient doit être obèse morbide depuis au moins deux ans, avec un IMC de 40 ou plus ou avoir un IMC supérieur à 35 en conjonction avec l’un des éléments suivants: maladie coronarienne, diabète sucré de type 2, apnée obstructive du sommeil cliniquement significative ou hypertension médicalement réfractaire.

En plus de cela, vous devrez :

  • Avoir tenté de perdre du poids dans le passé sans réussir à perdre du poids à long terme
  • Avoir participé à un « programme de nutrition et d’exercice supervisé par un médecin » ou à un « régime préparatoire chirurgical multidisciplinaire », chacun avec ses propres critères.

La liste complète est disponible sur le site d’Aetna sous la rubrique Clinical Policy Bulletin: Obesity Surgery.

CIGNA

CIGNA a déclaré que la couverture de la chirurgie bariatrique est une option disponible dans le cadre des régimes médicaux collectifs de Cigna, et que les clients peuvent choisir de l’inclure. À l’heure actuelle, la plupart des clients de CIGNA dans les régimes parrainés par l’employeur ont cette couverture.

Presque tous les régimes couvrent le dépistage de l’obésité, le conseil comportemental et le dépistage nutritionnel et le counseling en tant que norme.

Lorsque vous êtes admissible à une couverture en vertu de la prestation, vous devez répondre à la nécessité médicale. Certains régimes choisissent d’avoir un maximum de dollars, tandis que d’autres ne le font pas. Les mandats des États et les règles de l’Affordable Care Act ont une incidence sur la capacité d’appliquer un maximum de dollars.

Lorsque la couverture CIGNA est disponible, un patient doit avoir :

  • Atteint l’âge de 18 ans ou la pleine croissance du squelette.
  • Un IMC de plus de 40 pour au moins les 24 derniers mois ou un IMC de 35-39,9 pour au moins les 24 derniers mois plus au moins une comorbidité liée à l’obésité cliniquement significative, comme le diabète de type 2 ou l’hypertension pulmonaire.
  • Participation active au cours des deux dernières années à un programme de gestion du poids dirigé par un médecin.
  • Une évaluation au cours des 12 derniers mois, y compris une évaluation par un chirurgien qualifié effectuer une chirurgie bariatrique recommandant un traitement chirurgical, une évaluation médicale distincte recommandant une chirurgie bariatrique, l’autorisation de subir une intervention chirurgicale par un fournisseur de soins de santé mentale et une évaluation nutritionnelle par un médecin ou un diététicien agréé.

CIGNA couvre également l’inversion médicalement nécessaire pour la chirurgie bariatrique lorsqu’un patient présente des complications. Dans certaines circonstances, il couvre également la révision d’une procédure bariatrique antérieure lorsque le patient n’a pas perdu suffisamment de poids.

Pour être pleinement préparés au processus, CIGNA a déclaré que les patients devraient planifier des examens réguliers; être conscient de l’IMC; surveiller la pression artérielle; faire de l’exercice; et profiter pleinement des services préventifs, tels que le dépistage de l’obésité, le counseling et les programmes de prévention du diabète qui sont disponibles sans frais supplémentaires.

Lorsqu’une chirurgie bariatrique est requise et médicalement nécessaire, les clients doivent consulter les documents de couverture, appeler leur transporteur ou passer par leur médecin pour vérifier la couverture et toute limitation avant de poursuivre la chirurgie.

À l’heure actuelle, toutes les approches bariatriques fondées sur des données probantes et médicalement nécessaires sont couvertes, telles que définies dans la politique de couverture publiée par CIGNA. CIGNA a déclaré qu’il existe un large éventail de procédures disponibles. Cela garantit que les clients couverts ont accès à l’approche de chirurgie bariatrique la plus appropriée spécifique à leur état et à leurs besoins.

Medicare couvre-t-il la chirurgie bariatrique?

Medicare couvre certaines chirurgies de perte de poids, y compris la chirurgie de baguage laparoscopique et la chirurgie de pontage gastique.

Vous devez répondre aux exigences et être considéré comme gravement obèse. Vous et votre médecin besoin d’obtenir une pré-approbation pour la chirurgie de perte de poids.

Semblable à d’autres assureurs, Medicare exigera probablement un IMC d’au moins 35, votre poids doit également causer de graves problèmes de santé et vous avez essayé pendant des années de perdre du poids par l’alimentation et l’exercice.

Combien de temps faut-il à Medicaid pour approuver la chirurgie de perte de poids?

Medicaid autorise également les chirurgies de perte de poids si vous répondez aux critères, mais des études récentes montrent que l’approbation prend plus de temps.

Les assureurs prennent généralement un mois pour approuver les chirurgies de perte de poids. Cependant, les temps d’attente pour l’approbation de Medicaid peuvent prendre cinq mois ou plus. Pendant ce temps, Medicaid examinera vos dossiers et les commentaires de votre médecin avant de prendre la décision.

Que faire si vous êtes refusé pour une chirurgie bariatrique

Même si votre police couvre la couverture de la chirurgie bariatrique, préparez-vous à un processus de réclamation éventuellement long. Au mieux, vous aurez besoin de monticules de documentation pour montrer que la chirurgie est médicalement nécessaire pour vous.

Ou vous pouvez rencontrer de gros obstacles. Pour CIGNA, la principale raison des refus est que l’assureur ne croit pas que le membre répondait aux critères nécessaires. Dans d’autres cas, un employeur peut ne pas inclure la chirurgie bariatrique dans son régime.

Si votre régime n’exclut pas la couverture et que vous êtes refusé, faites appel. Vous devrez probablement fournir d’autres documents sur votre besoin de chirurgie si nécessaire sur le plan médical.

Tous les régimes d’assurance maladie devraient avoir un processus d’appel clair. Découvrez ce que c’est et suivez les instructions. Vous ne pouvez avoir qu’un délai limité à compter de la date à laquelle vous avez été refusé ou avez eu la procédure pour faire appel, peut-être seulement 60 jours. Selon la procédure de votre plan, vous devrez peut-être commencer par une plainte par téléphone, puis passer à un appel écrit.

CIGNA a déclaré que si un client a une couverture, mais que la nécessité médicale n’a pas été satisfaite et qu’un refus a été émis, un appel de nécessité médicale est disponible pour le membre ou le fournisseur. La lettre de refus fournirait les coordonnées et les instructions pour interjeter appel.

Si vous songez à faire appel :

  • Un bon point de départ est le service des ressources humaines de votre entreprise si votre assurance est par l’intermédiaire de votre employeur. Les RH peuvent vérifier si la police couvre réellement la chirurgie et peuvent contacter la compagnie d’assurance.
  • Si vous allez jusqu’au bout de l’appel, parlez-en à votre médecin et recueillez toute information qui aidera votre cas. Par exemple, demandez à votre médecin une lettre expliquant pourquoi la chirurgie est nécessaire. Certains chirurgiens bariatriques ont même des « experts en appels » au sein du personnel qui ont de l’expérience dans le paiement des réclamations après refus. Recueillez tous les dossiers médicaux qui peuvent aider. Pensez aux antécédents médicaux de votre famille.
  • Rédigez une lettre axée sur la décision et les raisons pour lesquelles l’assureur devrait reconsidérer sa décision. Tenez-vous-en aux faits. N’entrez pas dans les raisons émotionnelles pour lesquelles l’assureur devrait approuver.
  • Conservez des dossiers méticuleux de vos contacts avec l’assureur et de votre appel.
  • S’il est refusé à nouveau, voyez s’il y a un deuxième processus d’appel ou un appel externe.
  • Si vous stMal être refusé, contactez votre département d’assurance d’État. Les ministères ont du personnel qui aide les consommateurs à faire face aux refus.

Si vous avez tout essayé et que vous êtes toujours refusé, il existe quelques autres options:

  1. Si votre plan HMO ne couvre pas la chirurgie de l’obésité, passez à un plan PPO lors de l’inscription ouverte si le plan PPO le couvre.
  2. Changez de régime pour votre conjoint s’il offre une couverture.
  3. Obtenez un nouvel emploi. Certains grands employeurs considèrent la chirurgie de perte de poids comme un engagement envers la santé des employés.
  4. Envisagez de payer de votre poche et demandez au bureau de votre chirurgien quels sont les plans de paiement. Selon l’ASMBS, il existe également des prêts disponibles.

Perugini avait quelques conseils pour ceux qui étaient sur la clôture.

« La chirurgie bariatrique est un outil puissant. Le plus grand conseil que je puisse donner est que le succès à long terme est dû à de saines habitudes. Nous devons tous adopter des habitudes saines. Cela vaut pour les patients et pour les praticiens qui travaillent dans le centre de poids. Nous devons bien planifier pour manger des repas fréquents. Nous devons manger des aliments de bonne qualité. Nous devons être actifs.

« Cependant, je pense que la chose la plus importante pour faire des habitudes saines une partie durable de notre vie est qu’elles devraient se sentir bien. Nous, en tant qu’humains, ne réussissons pas bien avec la privation. Nous devrions pouvoir savourer nos repas. L’exercice devrait être une expérience qui nous fait nous sentir bien et que nous attendons avec impatience. Et si et quand la vie nous donne des défis particulièrement stressants, il est utile d’avoir un système de soutien sur lequel compter », a-t-il déclaré.